DADOS SÓCIO-DEMOGRÁFICOS
DATA
*
-
Day
-
Month
Year
Date Picker Icon
E-mail de quem preencheu
exemplo@exemplo.com
Tipo de atendimento
Multiprofissional
Individual Educação Física
Individual Farmácia
Individual Nutrição
Individual Psicologia
Encaminhado por
1. Demanda espontânea
2. Clínico geral
3. GO
4. Enfermagem
5. Busca ativa
Other
Nome médico
*
Nome completo
Diagnósticos Médicos (encaminhamento)
*
1. Diabetes mellitus
2. Hipertensão arterial sistêmica
3. Síndrome Metabólica
4. Síndrome do ovário policístico
5. Endometriose
7. Transtorno mental
8. Hipertensão Gestacional
9. Diabetes Gestacional
10. IST
Other
ID
*
Nome da Paciente
*
Data de Nascimento
*
/
Day
/
Month
Year
Date Picker Icon
Idade (anos)
*
Cor da pele (declarada)
*
Branca
Preta
Parda
Amarela
Indígena
Other
Sexo ao nascimento
*
Feminino
Masculino
Outro
Limitações
*
1. Motora
2. Auditiva
3. Visual
4. Cuidador
Nenhuma
Religião/Crença
*
Católica
Evangélica
Nenhuma
Other
Estado civil
*
Solteira
Casada / União estável
Separada/Divorciada
Viúva
Quantas pessoas moram com você?
*
Quem mora junto
1. Sozinha
2. Parceiro/a
3. Parentes
4. Amigos
Other
Escolaridade
*
Analfabetismo
Ler e escrever
Fundamental completo
Fundamental incompleto
Superior
Médio completo
Médio incompleto
Técnico completo
Técnico incompleto
Pós-Graduação completo
Pós-Graduação incompleto
Qual a renda familiar ATUAL?
*
Menos que 1 salário mínimo
1 salário mínimo
Até 2 salários mínimos
Até 4 salários mínimos
Mais de 6 salários mínimos
Sem renda fixa
Não quis responder
Não sabe
Ocupação/profissão ATUAL
1. Trabalho doméstico não remunerado (do lar)
2. Estudante
3. Empregada assalariada
4. Servidora Pública
5. Profissional autônoma
6. Desempregada
7. Aposentada
8. Bolsa Família
9. BPC
10. Recebe outros benefícios governamentais
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HISTÓRIA GINECOLÓGICA
Vida sexual ativa?
*
SIM, fixo
SIM, casual
NÃO
Menarca
Sexarca
Método Anticoncepcional ATUAL
1. Comportamental
2. Barreira
3. AC Oral
4. AC injetável
5. DIU
6. Nenhum
Other
Último preventivo
MENOS de 1 ano
MAIS de 1 ano
Other
Resultado do último preventivo alterado
SIM
NÃO
Não sabe
História Obstétrica
*
Rows
Não se aplica
Gestações
Partos
Cesáreas
Abortos
Filhos vivos
Ectópica
Quantidade
1
Gestante
SIM
SIM, gemelar
NÃO
Não sabe
Adolescente
Semana Gestacional
Lactante ATUAL
SIM
SIM, com dificuldades
NÃO
Menopausa
SIM
NÃO
Não sabe
Reposição Hormonal
SIM
NÃO
Other
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HÁBITOS
Alimentação/Nutrição
*
Rows
NÂO
N Vezes
Dia
Semana
Café
2
3
4
Refrigerante
5
6
7
Vegetais folhosos
8
9
10
Legumes
11
12
13
Leguminosas
14
15
16
Frutas
17
18
19
Farináceos refinados
20
21
22
Embutidos
23
24
25
Frituras
26
27
28
Doces
29
30
31
Temperos industrializados
32
33
34
Enlatados
35
36
37
Ingestão Hídrica
< 500ml
500ml - 1L
1L - 1,5L
1,5L - 2L
> 2L
Restrição, intolerância ou alergia?
SIM
NÃO
Other
Hábito intestinal
Normal
Constipação frequente
Diarreia frequente
Other
Hábito urinário
Normal
Ardência frequente
Incontinência
Infecção recorrente
Other
Tabagismo
SIM
NÃO
Parou (MENOS de 1 ano)
Parou (MAIS de 1 ano)
Em tratamento
Etilismo
SIM
NÃO
Parou (MENOS de 1 ano)
Parou (MAIS de 1 ano)
Em tratamento
Drogas
SIM
NÃO
Parou (MENOS de 1 ano)
Parou (MAIS de 1 ano)
Em tratamento
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AVALIAÇÃO FÍSICA
Mini avaliação cardiorrespiratória e prática de exercícios físicos.
IMC
Classificações
Baixo Peso
Eutrofia
Sobrepeso
OBG
OBG2
OBG3
Circunferência cintura
Circunferência abdômen
Circunferência quadril
Como você sente quando... (mini avaliação cardíaca)
*
Rows
Confortável
Cansada
Dispneia
Taquicardia
Sentada ou deitada
38
39
40
41
Cuidados pessoais (banho, dentes, alimentação)
42
43
44
45
Serviços domésticos (lavar roupa, cozinhar, varrer)
46
47
48
49
Caminhada (100m ou 1 quadra)
50
51
52
53
Subir escadas (10 degraus ou 1 andar)
54
55
56
57
Prática Regular de Exercícios Físicos
Não pratica
Raramente
2x na semana
3x ou mais na semana
Tipo de exercício
Caminhada/ Corrida
Ciclismo
Musculação
Funcional
Other
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HISTÓRIA MEDICAMENTOSA
Quais os remédios que você utiliza?
*
Rows
Nome
Dose (mg)
Quantas vezes por dia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Tem algum dificuldade para tomar seus remédios?
*
1. Memória (esquecimento)
2. Modo de usar (engolir, medir volume, aplicar)
3. Embalagem (abrir ou fechar, retirar do blister, ler o nome)
4. Aquisição (custo ou disponibilidade na UBS)
5. Efeitos (colaterais)
6. Não tem dificuldades
Other
Tem alergia à algum remédio?
NÃO
Não sabe dizer
Other
Durante a ÚLTIMA semana, o quanto você foi incomodada por algum dos problemas a seguir?
*
Rows
NADA
POUCO
MUITO
A. Enjôo e/ou vômitos
58
59
60
B. Azia ou queimação no estômago
61
62
63
C. Diarréia
64
65
66
D. Constipação / dificuldade para defecar
67
68
69
E. Dores de cabeça
70
71
72
F. Dor nas costas
73
74
75
G. Dor nos braços, nas pernas ou nas juntas (joelhos, quadril, etc.)
76
77
78
H. Dor muscular (torcicolo, distenção)
79
80
81
I. Cólicas menstruais ou outros problemas com sua menstruação
82
83
84
J. Dor ou problemas durante a relação sexual
85
86
87
K. Incontinência / Cistite (ardência para urinar)
88
89
90
L. Dor no peito
91
92
93
M. Taquicardia (Sentir seu coração bater mais forte ou disparar)
94
95
96
N. Dispneia (Falta de ar)
97
98
99
O. Tontura / desequilíbrio
100
101
102
P. Desmaio
103
104
105
Q. Problemas de sono
106
107
108
R. Fadiga / Cansaço
109
110
111
S. Mudança no humor
112
113
114
T. Coceira / Urticária
115
116
117
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Aspectos psico-emocionais
Saúde Mental
Desatenção
Lapsos de memória
Apatia/ Desânimo
Desorientação autopsíquica
Desorientação alopsíquica
Pensamento desorganizado
Tristeza/ Solidão
Choro Frequente
Luto
Ansiedade
Estresse
Emoção condizente com a fala e fatos
Violência de gênero
Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada
Adaptação eficaz
Adaptação ineficaz leve
Adaptação ineficaz moderada
Adaptação ineficaz severa
Adaptação ineficaz grave
Estratificação de Risco em Saúde Mental
Baixo Risco
Médio Risco
Alto Risco
118
SALVAR NA PLANILHA
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