Consultório Odontológico ABC
Formulário de Triagem da COVID-19
Nome
Nome
Sobrenome
Endereço
Endereço Principal
Complemento
Cidade
Estado
CEP / Código postal
Telefone de Contato Principal
Favor inserir um número de telefone válido
Format: (00) 0000-0000.
Telefone de Contato Alternativo
Favor inserir um número de telefone válido
Format: (00) 0000-0000.
E-mail
exemplo@exemplo.com
Estas perguntas devem ser respondidas honestamente sob pena de lei. Uma resposta SIM não o exclui do tratamento. Por favor, responda SIM ou NÃO a cada uma das seguintes perguntas:
*
Rows
SIM
NÃO
Você está com febre ou acima da temperatura normal?
1
2
Você já sentiu falta de ar ou teve dificuldade para respirar?
3
4
Você tem tosse seca?
5
6
Você tem o nariz escorrendo?
7
8
Você perdeu recentemente ou teve uma redução em seu olfato?
9
10
Você tem dor de garganta?
11
12
Você já esteve em contato com alguém que deu positivo no teste da COVID-19?
13
14
Você já fez o teste da COVID-19?
15
16
Você já foi testado para a COVID-19 e está aguardando resultados?
17
18
Você viajou para o exterior por via aérea ou navio de cruzeiro nos últimos 14 dias?
19
20
Você já viajou dentro do paÃs, por via aérea, ônibus ou trem nos últimos 14 dias?
21
22
Você tem um sistema imunológico enfraquecido?
23
24
Você está atualmente em tratamento de câncer, tal como quimioterapia ou radioterapia?
25
26
Você toma esteróides? Exemplos de esteróides comuns são Cortisona, Prednisona, Metilprednisona. Contate seu médico ou nosso consultório se não tiver certeza. Também, responda SIM se não tiver certeza.
27
28
Você tem alguma doença auto-imune, como lúpus, artrite reumatóide, esclerose múltipla ou psorÃase?
29
30
Você tem diabetes?
31
32
Em caso afirmativo, você tem que tomar injeções de insulina?
33
34
Você tem asma ou DPOC?
35
36
Explique com detalhes qualquer resposta SIM que você tenha marcado acima:
Assinatura: Ao assinar seu nome na caixa abaixo, você reconhece que suas respostas fornecidas são verdadeiras e precisas:
*
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