Formulário de Triagem da Equipe de Filmagem durante a COVID

Formulário de Triagem Pré-Produção da COVID-19
Este questionário deve ser utilizado pelos funcionários e contratados antes do início das filmagens. O questionário deve ser preenchido ao menos um dia antes da sua apresentação no local e enviado antes das 19h00 para dar tempo à equipe médica para analisar casos potencialmente problemáticos.
Projeto
Data
diaMêsAno
DataHoraMinutos
Identificação
Nome Completo*
NomeSobrenome
E-mail
exemplo@exemplo.com.br
Cargo/Função
Qual é o seu trabalho?
Telefone Residencial
Código de áreaTelefone
Telefone Celular
Código de áreaTelefone
Empregador
Nome da Empresa/Organização
Nome do Supervisor
E-mail do Supervisor
IMPORTANTE
O objetivo deste questionário é de minimizar o risco de propagação da COVID entre a equipe de filmagem.
É importante responder às perguntas com precisão.
Algumas respostas podem limitar seu acesso ao site ou requerer maiores esclarecimentos.
Em caso de dúvida, entre em contato com a equipe médica em abcmed@exemplo.com para obter mais informações. Poder ser necessário uma teleconsulta com um profissional de saúde.
Questionário

1. Nos últimos dias, você já teve algum dos seguintes sintomas (Tipo A)?*

	SIM	NÃO
Febre ( 38°C ou superior) ou sensação de febre (calafrios)
Tosse (tosse nova ou piora de uma tosse crônica)
Dificuldade para respirar ou dor no peito
Perda do olfato ou do paladar sem congestão nasal

Se você respondeu SIM, por favor forneça mais detalhes
2. Você já teve outros sintomas (Tipo B), como por exemplo:*
SIM NÃO
Fadiga
Dor de Cabeça
Congestionamento / Corrimento Nasal
Gastroenterite (náusea, vômitos, diarreia)
Resultado dos sintomas do Tipo B
3. Nos últimos 14 dias, você tem estado em contato com um suspeito de COVID-19 positivo?*
SIMNÃO
Se você respondeu SIM à pergunta 3, favor especificar o tipo de contato
Contato curto: a menos de 2 metros e por mais de 10 minutos no totalContato próximo: espaço fechado compartilhado por mais de 2 horas (quarto, escritório, carro ou outros)Contato curto antes dos sintomas: menos de 15 minutos de contato presencial com um caso confirmado de COVID nas 24 horas anteriores ao início dos sintomas.Contato próximo antes dos sintomas: espaço fechado compartilhado com um caso confirmado de COVID por 2 horas ou mais nas 24 horas que antecedem o início dos sintomas.
4. Nos últimos 14 dias, você tem estado em contato com um caso confirmado de COVID-19 positivo?*
SIMNÃO
Se você respondeu SIM à pergunta 4, favor especificar o tipo de contato:
Contato curto: a menos de 2 metros e por mais de 10 minutos no totalContato próximo: espaço fechado compartilhado por mais de 2 horas (quarto, escritório, carro ou outros)Contato curto antes dos sintomas: menos de 15 minutos de contato presencial com um caso confirmado de COVID nas 24 horas anteriores ao início dos sintomas.Contato próximo antes dos sintomas: espaço fechado compartilhado com um caso confirmado de COVID por 2 horas ou mais nas 24 horas que antecedem o início dos sintomas.
Você já foi diagnosticado com a COVID-19 ou acha que já a teve?
SIMNÃO
Como foi feito o diagnóstico?
Data de Início dos Sintomas
DiaMêsAno
Data
Data do Teste de Diagnóstico
DiaMêsAno
Data
5. Você mora com um profissional de saúde?*
SIMNÃO

6. Você sofre de alguma das seguintes condições médicas (mesmo se estas forem bem controladas)? É importante notar que a presença de uma ou mais destas condições aumenta o risco de complicações da infecção pela COVID-19, mas não impede que você venha ao trabalho.

	SIM	NÃO
Asma
Doença Pulmonar Crônica (bronquite crônica ou enfisema)
Diabetes
Pressão Arterial Alta
Imunossupressão (por drogas ou condições médicas )
Doença Cardíaca
Idade Acima de 70 Anos

Medicação
Não tome medicamentos para febre ou dor (por exemplo, Tylenol, Advil) menos de 6 horas antes de tomar sua temperatura.
Lembrete
É importante:
- Lavar as mãos frequentemente com sabão
- Respeitar medidas de distanciamento social de 2m, tanto quanto possível
- Lavar os EPIs e ferramentas reutilizáveis após cada turno
- Lave as roupas regularmente e seque-as na secadora.
Consentimento e Validação
Eu certifico que estas informações são precisas. Além disso, autorizo que minha temperatura seja tomada (seja com termômetro sem contato ou oral) por um agente de saúde nas sessões de triagem matinais.
Assinatura*
Limpar
Criado por SIRIUSMEDx
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	SIM	NÃO
Fadiga
Dor de Cabeça
Congestionamento / Corrimento Nasal
Gastroenterite (náusea, vômitos, diarreia)

Formulário de Triagem Pré-Produção da COVID-19

Identificação

Empregador

Questionário

Medicação

Lembrete

Consentimento e Validação

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