• Informação e Consentimento Médico do Atleta

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  • Data de Nascimento
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  • Qual é o seu gênero?*
  • (Pais/Responsáveis - se menor de 18 anos de idade) através deste permito que o Gerente de Equipe, ou representante designado, procure ajuda médica em caso de acidente, ferimento ou doença. Ajuda médica geral, incluindo transporte, ficará a critério do Gerente ou do representante designado.  


    Além disso: Permissão específica, sob orientação médica apropriada, é dada para o seguinte:

  • Anestesia Geral:*
  • Transfusão de sangue:*
  • Lesão traumática que requer cirurgia imediata:*
  • (Nota geral: Pais/Responáveis serão contatados, se possível, antes de qualquer atendimento médico).
  • Você se opõe às transfusões de sangue?*
  • Você toma medicação regularmente?*
  • Você já foi vacinado contra?
  • Alguma vez você já teve?
  • Você já teve um traumatismo?*
  • Data aproximada do último traumatismo
     - -
  • Você já sofreu alguma lesão na cabeça/pescoço/coluna?*
  • Você já teve fraturas/deslocamento nos últimos 3 anos?*
  • Você usa óculos?*
  • Você usa lentes de contato?*
  • Que tipo de lentes de contato você usa?
  • Você sofre de asma?*
  • Você já toma algum medicamento para a asma?*
  • Você leva seu medicamento para o treinamento/competição?*
  • Você é alérgico a?
  • Você é alérgico a algum tipo de alimento?*
  • Você tem alguma alergia a medicamentos?*

  • Informações Sobre o Plano de Saúde

    Favor completar onde aplicável
  • Você tem Cobertura Ambulatória?*
  • Você tem um Seguro Saúde Privado?*
  • Tipo de Cobertura do Plano*
  • Você tem Cobertura extra para Fisioterapia?*
  • Você tem Cobertura para o exterior?*

  • Detalhes de Contato de Emergência

    Os membros da equipe são solicitados a listar pelo menos 1 contato de emergência
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