Formulário de Informações e Consentimento Médico para Atletas

Nome*

NomeSobrenome

Academia / Centro de Treinamento*

Telefone Residencial

Favor inserir um número de telefone válido.

Telefone Celular

Favor inserir um número de telefone válido.

E-mail

exemplo@exemplo.com

Data de Nascimento

DiaMêsAno

Qual é o seu gênero?*

MasculinoFeminino

Eu, *

Nome

(Pais/Responsáveis - se menor de 18 anos de idade) através deste permito que o Gerente de Equipe, ou representante designado, procure ajuda médica em caso de acidente, ferimento ou doença. Ajuda médica geral, incluindo transporte, ficará a critério do Gerente ou do representante designado.

Além disso: Permissão específica, sob orientação médica apropriada, é dada para o seguinte:

Anestesia Geral:*

SimNão

Transfusão de sangue:*

SimNão

Lesão traumática que requer cirurgia imediata:*

SimNão

(Nota geral: Pais/Responáveis serão contatados, se possível, antes de qualquer atendimento médico).

Grupo Sanguíneo*

Você se opõe às transfusões de sangue?*

SimNão

Você toma medicação regularmente?*

SimNão

Se Sim, por favor, liste

Você já foi vacinado contra?

Hepatite AHepatite BTétano

Alguma vez você já teve?

Você já teve um traumatismo?*

SimNão

Número de vezes

Data aproximada do último traumatismo

DiaMêsAno

Você já sofreu alguma lesão na cabeça/pescoço/coluna?*

SimNão

Se Sim, por favor, descreva

Você já teve fraturas/deslocamento nos últimos 3 anos?*

SimNão

Se Sim, por favor, descreva

Você usa óculos?*

SimNão

Você usa lentes de contato?*

SimNão

Que tipo de lentes de contato você usa?

RígidaGelatinosa

Você sofre de asma?*

SimNão

Você já toma algum medicamento para a asma?*

SimNão

Se Sim, por favor, liste

Você leva seu medicamento para o treinamento/competição?*

SimNão

Você é alérgico a?

FitasGelo

Você é alérgico a algum tipo de alimento?*

SimNão

Se Sim, por favor, liste os alimentos

Você tem alguma alergia a medicamentos?*

SimNão

Se Sim, por favor, liste os medicamentos

Número/Código de Identificação do seu Plano de Saúde*

Você tem Cobertura Ambulatória?*

SimNão

Você tem um Seguro Saúde Privado?*

SimNão

Nome do Plano de Sáude*

Tipo de Cobertura do Plano*

BásicoIntermediárioTotal

Você tem Cobertura extra para Fisioterapia?*

SimNão

Você tem Cobertura para o exterior?*

SimNão

Nome do Contato 1*

Número do Contato 1*

Favor inserir um número de telefone válido.

Grau de Parentesco*

Nome do Contato 2

Número do Contato 2

Favor inserir um número de telefone válido.

Grau de Parentesco

Eu Concordo que*

Li, entendi, reconheço e confirmo que as informações são verdadeiras e corretas

Assinatura do Atleta ou Responsável*

Nome*

NomeSobrenome

Informação e Consentimento Médico do Atleta

Informações Sobre o Plano de Saúde

Detalhes de Contato de Emergência