Questionário de Triagem da COVID-19 para Pacientes em Consultórios Odontológicos

QUESTIONÁRIO DE TRIAGEM DA COVID-19
Em resposta ao recente surto do Coronavírus (COVID-19) e ao estado de alerta de pandemia pela Organização Mundial da Saúde (OMS), nós da Children’s Dental Care, estamos tomando precauções para diminuir a propagação do vírus. Todos os pacientes devem ter um formulário de triagem preenchido.

Por favor, marque os seguintes critérios de autoavaliação que são aplicáveis:

Rows	Sim	Não
O paciente ou alguém da família deu positivo no teste da COVID-19?	1	2
O paciente ou alguém da família fez o teste da COVID-19 e está aguardando resultados?	3	4
O paciente ou qualquer pessoa da família tem algum dos seguintes sintomas respiratórios? Febre, dor de garganta, tosse, falta de ar?	5	6
O paciente ou qualquer pessoa da família perdeu recentemente seu olfato ou gosto?	7	8
O paciente ou alguém da família tem algum dos seguintes sintomas gastrointestinais? Diarréia? Náusea?	9	10
Mesmo que você não tenha atualmente nenhum dos sintomas acima, o paciente ou qualquer pessoa da família experimentou algum desses sintomas nos últimos 14 dias?	11	12
O paciente ou qualquer pessoa da família esteve em contato com alguém que deu positivo no teste COVID-19 nos últimos 14 dias?	13	14
O paciente ou qualquer pessoa da família viajou para o exterior por avião ou navio de cruzeiro nos últimos 14 dias?	15	16
O paciente ou qualquer pessoa da família viajou para o interior do país por via aérea, ônibus ou trem nos últimos 14 dias?	17	18

Se a resposta a qualquer uma das perguntas acima for SIM, sua consulta será remarcada.
Se você não atender aos critérios acima, favor assinar abaixo indicando que você declara:
EU REVISEI OS CRITÉRIOS ACIMA E MEU(S) FILHO(S) E EU NÃO TEMOS OS SINTOMAS DESCRITOS.
Favor listar o nome completo e a data de nascimento de cada criança presente na consulta de hoje
Nome Completo do Responsável
NomeSobrenome
Grau de Parentesco com o(s) Paciente(s):
Assinatura do Responsável
Clear
Data
DiaMêsAno
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearData
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