Consentimento e Registro de Pacientes durante a COVID-19
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Data
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Feminino
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E-mail
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exemplo@exemplo.com
Endereço
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Endereço
Endereço (cont.)
Cidade
Estado
CEP / Código postal
Plano de Saúde
Especifique o nome do seu plano
Tipo do Plano
Número do Cartão
Você tem um histórico, ou tem atualmente, alguma das seguintes condições de saúde? (Marque todas as que se aplicam)
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Câncer
Doença dos Rins
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (COPD)
Disfunção do Sistema Imune
Insuficiência Cardíaca Congestiva
Doença das Artérias Coronárias
Cardiomiopatia
Obesidade (IMC acima de 30)
Doença da Célula Falciforme
Diabetes Tipo 1 ou Tipo 2
HISTÓRICO MÉDICO - Você tem alguma outra condição médica crônica (além daquelas acima)?
*
Sim
Não
1
Por favor, liste quaisquer condições médicas crônicas que você tenha.
Você tem alguma alergia a medicamentos?
*
Sim
Não
2
Please list any drug allergies you may have
Você está tomando algum medicamento atualmente?
*
Sim
Não
3
Por favor, liste qualquer receita médica de medicamentos ou suplementos que você tome regularmente
Atualmente você fuma ou usa produtos a base de tabaco?
*
Sim
Não
Nos últimos 14 dias você teve algum dos sintomas abaixo? (Marque tudo que se aplica)
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Febre
Calafrios
Tosse
Falta de Ar ou Dificuldade de Respiração
Fadiga
Dores Corporais ou musculares
Dor de Cabeça
Recente perda do paladar ou do olfato
Dor de Garganta
Congestionamento Nasal ou Coriza
Náusea ou Vômito
Diarréia
NENHUM SINTOMA
Termos e Condições
Nos últimos 14 dias, você teve contato próximo (menos de 2 metros por mais de 15 minutos) com alguém com o seguinte? (Marque todos os que se aplicam)
Pessoa com suspeita de COVID-19 e que tenha algum dos sintomas listados acima
Pessoa com teste ou diagnóstico da COVID-19 positivo e que tenha algum dos sintomas listados acima
Pessoa que deu positivo no teste COVID-19 mas não teve nenhum sintoma
Assinatura
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