Formulário de Declaração do Funcionário para Sintomas da COVID-19

Nome do Contratante

NomeSobrenome

Ao marcar as caixas, você confirma que concorda com as seguintes declarações:

Entendo que tenho um risco de contrair o vírus durante o tempo em nosso local de trabalho.Concordo em obedecer as regras de nossa empresa durante minha visita, a fim de minimizar a propagação de vírus.Confirmo que não fui diagnosticada(o) com a COVID-19 nos últimos 14 dias.Afirmo que não estou aguardando os resultados dos testes de laboratório para a COVID-19.Concordo em evitar tocar as superfícies em nosso escritório e me apresentarei fisicamente até o momento que seja seguro para todos.

Você tem algum desses sintomas? - tosse, falta de ar, febre alta, dores musculares, dores no corpo, náuseas, perda do paladar/olfato

SimNão

Nos últimos 14 dias, você já esteve em contato com alguém que tenha sintomas de COVID-19 ou tenha sido infectado?

SimNão

Você está vivendo com alguém infectado ou em quarentena devido à COVID-19?

SimNão

Concordo em não entrar em nosso escritório para nenhum dos serviços prestados se eu tiver os sintomas da COVID-19. Reconheço que as informações que dei neste formulário de consentimento são precisas e completas. Ao assinar abaixo, confirmo que compreendo e concordo com todos os termos e declarações contidas neste formulário.

Seu Nome

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Sua Assinatura