Formulário de Triagem da COVID-19 para Funcionários

QUESTIONÁRIO DE TRIAGEM DA COVID-19

Em resposta ao recente surto do Coronavírus (COVID-19) e ao estado de alerta de pandemia pela Organização Mundial da Saúde (OMS), nós da Children’s Dental Care, estamos tomando precauções para diminuir a propagação do vírus. Todos os funcionários devem ter um formulário de triagem preenchido.

Por favor, marque os seguintes critérios de autoavaliação que são aplicáveis: **

	Sim	Não
O funcionário ou alguém da família deu positivo no teste da COVID-19?	1	2
O funcionário ou alguém da família fez o teste da COVID-19 e está aguardando resultados?	3	4
O funcionário ou qualquer pessoa da família tem algum dos seguintes sintomas respiratórios? Febre, dor de garganta, tosse, falta de ar?	5	6
O funcionário ou qualquer pessoa da família perdeu recentemente seu olfato ou gosto?	7	8
O funcionário ou alguém da família tem algum sintoma gastrointestinais? Diarréia? Náusea?	9	10
Mesmo que você não tenha atualmente nenhum dos sintomas acima, o funcionário ou qualquer pessoa da família experimentou algum desses sintomas nos últimos 14 dias?	11	12
O funcionário ou qualquer pessoa da família esteve em contato com alguém que deu positivo no teste COVID-19 nos últimos 14 dias?	13	14
O funcionário ou qualquer pessoa da família viajou para o exterior por avião ou navio de cruzeiro nos últimos 14 dias?	15	16
O funcionário ou qualquer pessoa da família viajou para o interior do país por via aérea, ônibus ou trem nos últimos 14 dias?	17	18

(SE A RESPOSTA A QUALQUER UMA DAS PERGUNTAS ACIMA FOR SIM, notifique seu supervisor e não se apresente para trabalhar. Entre em contato com seu médico para obter mais informaÇões)
Se você não atender aos critérios acima, favor assinar abaixo indicando que você declara essa informação:
Nome do Funcionário:*
NomeSobrenome
Cargo/Função
Assinatura:*
Limpar
Data
DiaMêsAno
Data
Temperatura*
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