• Formulário de Declaração de Saúde - Coronavírus

    Formulário de Declaração de Saúde - Coronavírus

    Para a saúde e segurança de nossa comunidade, é necessária a declaração de doença. Certifique-se de que as informações que você dará sejam precisas e completas. Por favor, obtenha atenção médica imediata se você tiver algum dos sinais da COVID-19.

  • Informações Pessoais

  • Format: (00) 00000-0000.
  • Data da Visita
     - -
  • Pessoa que te Atendeu*

  • Declaração de Saúde e Viagens

  • 1) Você viajou para qualquer país nos últimos 14 dias?*
  • 2) Você está atualmente realizando uma Ordem de Quarentena / Licença do Trabalho por Doença / Aviso de Auto-isolamento em Casa?
  • 3) Você esteve em contato com alguma pessoa com COVID-19 confirmado ou suspeito, ou qualquer pessoa que está realizando uma Ordem de Quarentena / Licença do Trabalho por Doença / Aviso de Auto-isolamento em Casa?
  • Rows
  • 5) Você está atualmente trabalhando em casa?

  • Reconheço que as informações que dei são precisas e completas.

    #É uma ofensa a Lei fornecer informações FALSAS no formulário de declaração de saúde.

  • Ao enviar este formulário, você concorda em fornecer seus dados pessoais e entende que a coleta de dados é apenas para rastreamento de contatos, caso haja necessidade.

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