Formulário de Admissão de Pacientes Suspeitos de CoronavÃrus
Informações Pessoais
Nome
Nome
Sobrenome
Data de Nascimento
 -
Dia
 -
Mês
Ano
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Data
Sexo
Masculino
Feminino
CPF
Telefone
Favor inserir um número de telefone válido.
Format: (00) 00000-0000.
E-mail
exemplo@exemplo.com
Endereço
Endereço
Endereço (cont.)
Cidade
Estado
CEP / Código Postal
Contato de Emergência
Histórico Médico de Saúde
Por favor, marque tudo que se aplica
Anemia
Asma
Artrite
Câncer
Gota
Diabetes
Epilepsia
Doença CardÃaca
Ataque CardÃaco
Febre Reumática
Pressão Arterial Alta
Problemas Digestivos
Colite Ulcerativa
Hepatite
Doença dos Rins
Doença do FÃgado
Problemas de Tireóide
Tuberculose
Doença Venérea
Transtornos Neurológicos
Sangramentos
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Outros
Relacione quaisquer alergias
Relacione seus medicamentos administrados atualmente
Relacione quaisquer cirurgias e a data de cada uma
Por favor, nos informe o histórico médico da sua famÃlia
Você fuma?
Não
0-1 maço/dia
1-2 maços/dia
2+ maços/dia
Você tem algum risco de estar grávida?
Sim
Não
Questionário sobre a COVID-19
Por favor, liste abaixo seu histórico de viagens do último mês
Se você viajou no último mês, por favor, liste abaixo as pessoas que você visitou
Nome / Idade / Informações de contato
Liste abaixo todas as pessoas que você tem contato e que visitaram um paÃs estrangeiro no último mês
Relacione todos os moradores da sua casa
Por favor, assinale os sintomas que se aplicam
Febre Alta
Tosse
Dificuldade em Respirar
Dor ou Pressão Persistente no Peito
Dores no Corpo
Congestionamento Nasal
Coriza
Dor de Garganta
Diarréia
Outros
Ações
Esta área será preenchida pela equipe de saúde
Observações e outras ações a serem tomadas
Nome do Funcionário de Saúde
Nome
Sobrenome
Data
 -
Dia
 -
Mês
Ano
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Data
Hora Minutos
Assinatura
Enviar
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