Triagem da COVID-19 para Creches
Nome da Criança
Nome
Sobrenome
Data
 -
Dia
 -
Mês
Ano
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Data
Seu filho apresenta alguma das condições abaixo?
Rows
Sim
Não
Febre (temperatura de 38 graus ou mais)
1
2
Tosse
3
4
Falta de Ar ou Dificuldade para Respirar
5
6
Dores no Corpo
7
8
Calafrios
9
10
Coriza ou Congestão Nasal
11
12
Dor de Garganta
13
14
Diarréia
15
16
Nos últimos 14 dias:
Rows
Sim
Não
Alguém em sua casa já foi diagnosticado com COVID-19?
17
18
Alguma autoridade de saúde pública já lhe disse para fazer quarentena? Em caso afirmativo, o término da sua quarenta foi a mais de 14 dias?
19
20
Você esteve em contato próximo (menos de 1,5 m por um perÃodo prolongado) com alguém que deu positivo no teste do COVID-19?
21
22
Você viajou para algum lugar no exterior?
23
24
Você já viajou para algum lugar dentro do paÃs por companhia área comercial?
25
26
NÃO COMPLETAR ABAIXO DA LINHA. APENAS PARA USO OFICIAL.
Completado por Funcionários
Temperatura da Criança
Graus Celsius
A criança tem permissão para entrar nas instalações?
Sim
Não
Assinatura do Funcionário
Enviar
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