• Informações do Paciente

  • Format: (00) 00000-0000.
  • Data de Nascimento*
     - -

  • Informações do Veículo

  • Triagem do Paciente

  • Você tem doenças cardíacas, pulmonares, renais, diabetes, asma ou alguma desordem auto-imune?*
  • Você tem febre ou se sentiu quente ou febril recentemente (14-21 dias)?*
  • Você sentiu recentemente falta de ar ou teve dificuldade para respirar?*
  • Você está com tosse?*
  • Você tem coriza?*
  • Você tem dor de garganta?*
  • Você está experimentando sintomas semelhantes aos da gripe, tais como: problemas gastrointestinais, dor de cabeça ou fadiga?*
  • Você sofreu recentemente uma perda de paladar ou de olfato?*
  • Você já esteve em contato com alguém que tenha dado positivo no teste da COVID-19?*
  • Em caso afirmativo, qual foi a última data em que você esteve em contato com uma pessoa que deu positivo no teste?*
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  • Nos últimos 14 dias, você viajou recentemente para qualquer lugar por avião, ônibus ou trem?*
  • Você já foi testado para a COVID-19?*
  • Em caso afirmativo, em que data você foi testado?*
     - -
  • O seu teste deu positivo para a COVID-19?*
  • Quando você recebeu resultados (sejam negativos ou positivos)?*
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  • Qual foi a data do início de seus sintomas?*
     - -
  • Você foi curado da COVID-19?*
  • Você foi testado 24 e 48 horas após o desaparecimento dos sintomas?*
  • Em que data você foi curado da COVID-19?*
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