Formulário de Triagem da COVID-19 antes da Chegada do Paciente

Você tem doenças cardíacas, pulmonares, renais, diabetes, asma ou alguma desordem auto-imune?*

SimNão

Você tem febre ou se sentiu quente ou febril recentemente (14-21 dias)?*

SimNão

Você sentiu recentemente falta de ar ou teve dificuldade para respirar?*

SimNão

Você está com tosse?*

SimNão

Você tem coriza?*

SimNão

Você tem dor de garganta?*

SimNão

Você está experimentando sintomas semelhantes aos da gripe, tais como: problemas gastrointestinais, dor de cabeça ou fadiga?*

SimNão

Você sofreu recentemente uma perda de paladar ou de olfato?*

SimNão

Você já esteve em contato com alguém que tenha dado positivo no teste da COVID-19?*

SimNão

Em caso afirmativo, qual foi a última data em que você esteve em contato com uma pessoa que deu positivo no teste?*

Data

Nos últimos 14 dias, você viajou recentemente para qualquer lugar por avião, ônibus ou trem?*

SimNão

Em caso afirmativo, forneça as datas de viagem, locais onde você viajou e o método de transporte.*

Você já foi testado para a COVID-19?*

SimNão

Em caso afirmativo, em que data você foi testado?*

Data

O seu teste deu positivo para a COVID-19?*

SimNão

Quando você recebeu resultados (sejam negativos ou positivos)?*

Data

Qual foi a data do início de seus sintomas?*

Data

Você foi curado da COVID-19?*

SimNão

Você foi testado 24 e 48 horas após o desaparecimento dos sintomas?*

SimNão

Em que data você foi curado da COVID-19?*

Data

Há alguma informação adicional que você gostaria de fornecer?

Assinatura: Ao digitar seu nome na caixa abaixo, você reconhece, tanto quanto é do seu conhecimento, que todas as respostas são verdadeiras e precisas. (Por favor, use seu mouse para assinar se você estiver usando um computador ou laptop).*

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Triagem do Paciente