Histórico Médico
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Sobrenome
Telefone
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Favor inserir um número de telefone válido.
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Dia
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Mês
Ano
Data
Assinale as condições que se aplicam a você ou a qualquer de seus parentes mais próximos:
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Asma
Câncer
Doença cardíaca
Diabetes
Hipertensão arterial
Transtorno psiquiátrico
Epilepsia
Marque os sintomas que você está experimentando atualmente:
*
Dor no peito
Problemas respiratório
Doença cardíaca
Doença cardiovascular
Hematológico
Linfático
Neurológico
Psiquiátrica
Gastrointestinal
Genitourinário
Ganho de peso
Perda de peso
Musculo-esquelético
Em poucas palavras, explique seu atual estado de saúde:
*
Você está tomando algum medicamento atualmente?
*
Não
Sim(digite o medicamento abaixo)
Você tem alguma alergia a medicamentos?
*
Sim
Não
Não tenho Certeza
Qual é o seu gênero?
*
Masculino
Feminino
Você usa ou tem histórico de uso de tabaco?
*
Favor selecionar
Sim
Não
Você usa ou tem histórico de uso de drogas ilegais?
*
Favor selecionar
Sim
Não
Com que frequência você consome álcool?
*
Diariamente
Semanalmente
Mensalmente
Ocasionalmente
Nunca
Endereço
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Endereço
Endereço (cont.)
Cidade
Estado
CEP / Código Postal
Estado geral de saúde:
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