Formulário de Consentimento para Tratamento Facial Durante a COVID-19

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Um sistema imunológico fraco pode colocá-lo em maior risco de contrair a COVID-19. Por favor, selecione os problemas de saúde que se aplicam a você.

Favor divulgar qualquer indicação de ter sido exposto à COVID-19, ou se você experimentou quaisquer sinais ou sintomas associados com o vírus COVID-19.

Você já deu positivo no teste da COVID-19?

SimNão

Você já foi testado para a COVID-19 e está aguardando resultados?

SimNão

Você já esteve em contato com alguém que deu positivo no teste da COVID-19?

SimNão

Você viajou ao exterior por via aérea ou de cruzeiro nos últimos 14 dias?

SimNão

Por favor, selecione os sinais ou sintomas que você está experimentando atualmente ou já experimentou nos últimos 15 dias.

Comentários adicionais

Entendo e reconheço plenamente as informações acima, riscos e precauções com relação a um sistema imunológico comprometido e revelei a empresa todas e quaisquer condições em meu histórico médico que possam resultar em um sistema imunológico comprometido.

Ao assinar este documento, reconheço que as respostas que dei acima são verdadeiras e precisas.

Data

Assinatura

Consentimento para Tratamento Facial - COVID-19