Formulário de Autodeclaração de Coronavírus para Igrejas

Autodeclaração de Coronavírus
Para a saúde e segurança de nossas famílias, igreja e comunidade, é necessária a declaração de doença. Certifique-se de que as informações que você dará sejam precisas e completas. Por favor, busque acompanhamento médico imediato se você tiver algum dos sinais da COVID-19.
Nome*
NomeSobrenome
Endereço
Endereço
Endereço (cont.)
CidadeEstado
CEP / Código Postal
Cargo/Função:*
Pastor, Pastor Associado, Diretor/Secretário, Instrutor, Motorista, Zelador, Jovem Colaborador,Outros
Telefone para Contato*
Favor inserir um número de telefone válido.
Você viajou para fora da sua cidade nos últimos 14 dias?*
SimNão
Áreas Visitadas e Datas*
Você esteve em contato com pessoas infectadas, suspeitas ou diagnosticadas com a COVID-19?*
SimNão
Nos últimos 14 dias, você fez o Teste Rápido de Anticorpos e/ou o Teste de RT-PCR para o Coronavírus?*
SimNão
Favor declarar se você já experimentou/está experimentando o seguinte:*
Sim Não
Febre
Tosse
Falta de ar
Dor persistente no tórax
Calafrios
Tremulação repetida
Dores musculares
Dor de cabeça
Dor de garganta
Perda do paladar/olfato
Vômitos
Você esteve em contato com alguém da igreja após sentir sintomas?*
SimNão
Pessoas e Datas de Contato*
Sua temperatura é de 37,5°C ou mais?*
SimNão
Consentimento
Afirmo a completude e exatidão das informações dadas acima. Autorizo a Good Shepherd Church of Kabankalan a coletar e processar dados aqui indicados com o objetivo de efetuar o controle da propagação da COVID 19.
Data*
DiaMêsAno
Data
Assinatura*
Limpar
Should be Empty:

	Sim	Não
Febre
Tosse
Falta de ar
Dor persistente no tórax
Calafrios
Tremulação repetida
Dores musculares
Dor de cabeça
Dor de garganta
Perda do paladar/olfato
Vômitos