Triagem e Consentimento da COVID-19 antes do Atendimento Odontológico

Consentimento e Triagem da COVID-19
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Endereço
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CidadeEstado
CEP / Código Postal
1. Nos últimos 14 dias, você ou algum membro da sua família viajou para outra cidade atingida pela COVID 19?
1.1 SE SIM: Favor indicar a localização exata
Se não, desmarque a opção acima
2. Nos últimos 14 dias, você ou algum membro de sua família teve algum contato com algum paciente da COVID-19?
3. Você ou algum membro da família tem algum histórico de exposição a algum material biológico da COVID-19 (por exemplo, saliva)?
4. Você tem tido algum histórico de febre nos últimos 14 dias?
5. Você teve algum sintoma nos últimos 14 dias, por exemplo:
Rows Sim Não
Tosse 1 2
Náuseas 3 4
Diarréia 5 6
Perda do paladar 7 8
Dificuldade para respirar 9 10
Dores corporais 11 12
Perda do olfato 13 14
Febre 15 16
6. Nos últimos 14 dias, você precisou de atendimento odontológico de emergência com algum dos seguintes problemas?
Rows Sim Não
Trauma
17 18
Dor de Dentes Descontrolada 19 20
Inchaço 21 22
Sangramento 23 24
Infecção 25 26
Ferida 27 28
7. Você fez algum teste da COVID-19?
7.1 SE SIM: Quando foi a data do último teste?
DiaMêsAno
Se não, desmarque a opção acima.
7.2 SE SIM: Qual foi o tipo de teste utilizado?
Se não, desmarque a opção acima.
7.3 SE SIM: Qual foi o resultado do teste?
Se não, desmarque a opção acima.

CONSENTIMENTO INFORMADO

Rows	Sim	Não
Eu dou meu consentimento para que me façam este tratamento odontológico ou a meu(s) filho(s), mesmo em plena consciência da pandemia pela COVID-19	29	30
Estou ciente de que o vírus pode ser transmitido por contato através de superfícies e que isso pode ser infeccioso por 5 a 72 horas. Estou ciente de que isto é impossível de identificar quem é suspeito ou COVID-19 positivo. Por causa disso, as opções de tratamento são limitadas aos cuidados urgentes e emergentes para proteger a mim, outros pacientes e aos funcionários.	31	32
Reconheço que a clínica está aderindo aos mais rigorosos protocolos de controle de infecção para minha proteção como tal, concordo em cobrir as taxas que isso implica.	33	34
Compreendo plenamente o risco de que, devido à natureza do vírus, ao simplesmente sair de minha casa, deslocar para a clínica, os procedimentos clínicos e até mesmo permanecer na clínica odontológica, haja uma chance de contrair o vírus. Se eu contrair o vírus, concordo que não responsabilizarei o consultório odontológico.	35	36
Estou também dando meu consentimento que, de acordo com as regras da IATF, minha identidade será revelada para possível rastreamento contratual para o interesse e segurança da comunidade.	37	38

Para o bem de toda a comunidade, declaro que estou respondendo VERDADEIRAMENTE ao questionário e compreendo plenamente a natureza do consentimento informado.
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Muito obrigado e que Deus nos abençoe!
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Rows	Sim	Não
Tosse	1	2
Náuseas	3	4
Diarréia	5	6
Perda do paladar	7	8
Dificuldade para respirar	9	10
Dores corporais	11	12
Perda do olfato	13	14
Febre	15	16

Rows	Sim	Não
Trauma	17	18
Dor de Dentes Descontrolada	19	20
Inchaço	21	22
Sangramento	23	24
Infecção	25	26
Ferida	27	28

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