Formulário de Consentimento para Tratamento durante a COVID-19
Nome
*
Nome
Sobrenome
E-mail
exemplo@exemplo.com
Data
*
 -
Dia
 -
Mês
Ano
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Data
Entendo que o novo coronavÃrus causa a doença conhecida como COVID-19. Entendo que o novo coronavÃrus tem um longo perÃodo de incubação durante o qual os portadores do vÃrus podem não apresentar sintomas, mas ainda assim serem contagiosos.
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
Confirmo que NÃO estou apresentando nenhum dos seguintes sintomas da COVID-19: tosse recente ou retorno de uma tosse crônica, dor de garganta, coriza e falta de ar que não estão relacionadas a uma condição conhecida ou pré-existente, perda recente do paladar ou olfato, sintomas atuais semelhantes aos da gripe como náusea, vômito ou diarreia.
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
Confirmo que SE eu estiver em um grupo de alto risco (diabetes, doença cardiovascular, hipertensão, doenças pulmonares incluindo asma moderada a grave, imunocomprometimento, malignidade ativa, ou ter mais de 65 anos), confirmo que discuti os riscos com meu médico e concordo em prosseguir com o tratamento.
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
Confirmo que atualmente NÃO estou positivo para o novo coronavÃrus.
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
Confirmo que atualmente NÃO estou aguardando os resultados de um teste de laboratório para o novo coronavÃrus.
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
Confirmo que nos últimos 14 dias NÃO viajei para qualquer lugar fora do estado.
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
Confirmo que nos últimos 14 dias, NÃO estive em contato próximo com alguém que tenha testado positivo para o novo coronavÃrus ou alguém que tenha sido obrigado pelos Serviços de Saúde do Estado a fazer a auto-quarentena.
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
Eu declaro que as informações que forneci neste formulário de consentimento são verdadeiras e precisas. Consenti, consciente e voluntariamente, em ter tratamento na Black Rock Therapies neste momento.
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
Assinatura
*
Enviar
Should be Empty: