Formulário de Consentimento para Tratamento durante a COVID-19

Formulário de Consentimento para Tratamento durante a COVID-19
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exemplo@exemplo.com
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Data
Entendo que o novo coronavírus causa a doença conhecida como COVID-19. Entendo que o novo coronavírus tem um longo período de incubação durante o qual os portadores do vírus podem não apresentar sintomas, mas ainda assim serem contagiosos.
Confirmo que NÃO estou apresentando nenhum dos seguintes sintomas da COVID-19: tosse recente ou retorno de uma tosse crônica, dor de garganta, coriza e falta de ar que não estão relacionadas a uma condição conhecida ou pré-existente, perda recente do paladar ou olfato, sintomas atuais semelhantes aos da gripe como náusea, vômito ou diarreia.
Confirmo que SE eu estiver em um grupo de alto risco (diabetes, doença cardiovascular, hipertensão, doenças pulmonares incluindo asma moderada a grave, imunocomprometimento, malignidade ativa, ou ter mais de 65 anos), confirmo que discuti os riscos com meu médico e concordo em prosseguir com o tratamento.
Confirmo que atualmente NÃO estou positivo para o novo coronavírus.
Confirmo que atualmente NÃO estou aguardando os resultados de um teste de laboratório para o novo coronavírus.
Confirmo que nos últimos 14 dias NÃO viajei para qualquer lugar fora do estado.
Confirmo que nos últimos 14 dias, NÃO estive em contato próximo com alguém que tenha testado positivo para o novo coronavírus ou alguém que tenha sido obrigado pelos Serviços de Saúde do Estado a fazer a auto-quarentena.
Eu declaro que as informações que forneci neste formulário de consentimento são verdadeiras e precisas. Consenti, consciente e voluntariamente, em ter tratamento na Black Rock Therapies neste momento.
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