Consentimento Informado para Serviços de Fisioterapia durante a COVID-19

Este documento contém informações importantes sobre sua decisão de receber serviços de fisioterapia prestados no ambiente de sua casa para você ou seu dependente.

Decisão de Receber Serviços Presenciais

Concordamos em nos reunir pessoalmente na sua residência para os serviços de fisioterapia. Entretanto, podemos pedir atendimento por telessaúde se houver um ressurgimento da pandemia, ou se surgirem outras preocupações de saúde. Se você tiver alguma rejeição sobre o atendimento por telessaúde, falaremos sobre isso primeiro e tentaremos resolver qualquer problema. Você entende que eu posso determinar que façamos a transição ou retornemos à telessaúde para o bem-estar de todos, se eu acreditar que seja necessário.

Se você decidir, a qualquer momento, que se sentiria mais seguro em permanecer ou retornar aos serviços de telessaúde, respeitarei essa decisão, desde que ela seja viável e clinicamente apropriada. O reembolso pelos serviços de telessaúde, entretanto, também é determinado pelas companhias de seguros e pela legislação aplicável, portanto, esta é uma questão que também podemos ter que discutir.

Riscos de Exposição

Eu entendo que o coronavírus causa a doença conhecida como COVID-19. Eu entendo que o coronavírus tem um longo período de incubação durante o qual os portadores do vírus podem não apresentar sintomas e ainda ser contagiosos.

Entendo que os serviços presenciais podem aumentar o risco da exposição de minha família, incluindo eu mesmo, à COVID-19. O contágio pode acontecer apesar das práticas preventivas tomadas por mim e pela terapeuta. Estou ciente de que a exposição à COVID-19 pode resultar em doenças graves, terapias intensivas, entubação prolongada e/ou suporte ventilatório, mudanças que alteram a minha saúde e até mesmo morte.

Suas Responsabilidades

Para receber serviços pessoalmente, você concorda em tomar certas precauções que ajudarão a manter todos (você, eu e nossas famílias) mais seguros contra exposição, doença e possível morte. Se você não aderir a estas medidas, isso pode resultar no início ou retorno ao atendimento por telessaúde.

• Você só manterá uma consulta pessoal se todos os residentes de sua casa estiverem livres de sintomas.
• Você será responsável por tomar a temperatura do seu dependente ou sua antes que o terapeuta venha a sua casa em uma visita programada. Se você ou seu dependente estiver com mais de 38°C, ou se tiver outros sintomas do coronavírus, você concorda em cancelar a consulta ou continuar usando a telessaúde.
• Você lavará as mãos de seu dependente e usará um higienizador de mãos quando o terapeuta entrar em casa.
• Se um residente de sua casa der positivo para o coronavírus/COVID-19, você avisará imediatamente o terapeuta e teremos sessões via telessaúde até que seja seguro retornar às visitas presenciais.
• As precauções acima podem mudar se ordens ou diretrizes locais, estaduais ou federais for anunciadas. Neste caso, discutiremos quaisquer mudanças necessárias.

Responsabilidades do Terapeuta

• A terapeuta só manterá a consulta presencial se estiver livres de sintomas;
• A terapeuta irá higienizar as mãos antes de entrar em sua casa e irá lavar as mãos e/ou usar o higienizador de mãos antes de iniciar a sessão.
• A terapeuta o notificará imediatamente se ela ou qualquer membro da família residente em sua casa der positivo no teste do coronavírus/COVID-19 para que você possa tomar as devidas precauções.
• A terapeuta irá desinfetar qualquer material terapêutico considerado necessário para trazer para casa.
• A terapeuta usará uma máscara ou cobertura facial enquanto estiver em sua casa.

Ao assinar abaixo, confirmo que compreendo e concordo com todos os termos, condições e declarações neste formulário.