• Pré-Triagem dos Pacientes para a COVID-19

  • Informações do Paciente

  • Format: (00) 00000-0000.
  • Data de Nascimento*
     - -

  • Triagem do Paciente

  • Você tem doenças cardíacas, pulmonares, renais, diabetes, asma ou algum distúrbio auto-imune?*
  • Você teve algum dos seguintes sintomas respiratórios recentemente (14-21 dias)?*
  • Você tem atualmente algum sintoma gastrointestinal? Você está com sintomas semelhantes aos da gripe? (Selecione todos os que se aplicam)*
  • Você sofreu recentemente uma perda de paladar ou de olfato?*
  • Qual foi a data do início dos seus sintomas?
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  • Você já esteve em contato com alguém que tenha dado positivo no teste COVID-19?*
  • Em caso afirmativo, qual foi a última data em que você esteve em contato com uma pessoa que deu positivo no teste?*
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  • Você viajou para qualquer lugar com avião, ônibus ou trem nos últimos 14 dias?*
  • Em caso afirmativo, em que data você foi testado?*
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  • Você foi testado para a COVID-19?*
  • O seu teste deu positivo para a COVID-19?*
  • Quando você recebeu resultados (sejam negativos ou positivos)?*
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  • Qual foi a data do início de seus sintomas?*
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  • Você foi curado da COVID-19?*
  • Em que data você foi curado da COVID-19?*
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  • Você foi testado 24 e 48 horas após o desaparecimento dos sintomas?*

  • Consentimento

  • As seguintes perguntas referem-se ao Aviso de Pandemia e Reconhecimento de Risco da COVID-19.

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