Questionário de Autoavaliação da COVID-19

Nome

NomeSobrenome

Endereço

Endereço (cont.)

Cidade

Número de Telefone

Favor inserir um número de telefone válido.Format: (00) 00000-0000.

Data e Horário do Agendamento

Data

Hora Minutos

1. Você está experimentando algum dos seguintes:

Grave dificuldade para respirar (por exemplo, dificuldade para respirar ou para falar algumas palavras)
Dores fortes dores no peito
Muita dificuldade para acordar
Sentindo-se confuso ou perdendo a consciência

2. Você está experimentando algum dos seguintes:

Falta de ar em repouso
Dificuldades para deitar por causa da dificuldade de respirar
Condições crônicas de saúde que você está tendo dificuldade de controlar por causa da dificuldade de respirar
Febre alta

3. Você está experimentando algum dos seguintes:

Febre
Tosse
Espirros ou outros sintomas semelhantes a gripe
Dor de garganta
Dificuldade para respirar
Coriza,

4. Você viajou para algum país nos últimos 14 dias?

5. Você prestou cuidados ou teve contato próximo com uma pessoa com COVID-19 (suspeita ou confirmada) enquanto ela estava doente (tosse, febre, espirros, ou dor de garganta)?

6. Você teve contato próximo com uma pessoa que viajou nos últimos 14 dias e que ficou doente (tosse, febre, espirros, ou dor de garganta)?

7. Você tem mais de 65 anos de idade ou uma condição crônica, incluindo: diabetes, hipertensão arterial, doença crônica do coração/rins/ fígado ou está grávida? Ou você é um profissional de saúde?