Registro para Vacinação da COVID-19
Nome
Nome
Sobrenome
Número de Identificação (CPF)
Data de Nascimento
-
Dia
-
Mês
Ano
Data
Gênero
Feminino
Masculino
E-mail
exemplo@exemplo.com
Telefone
Favor inserir um número de telefone válido.
Endereço
Endereço
Endereço (cont.)
Cidade
Estado
CEP / Código Postal
Plano de Saúde
Número de Identificação do Plano
Voltar
Próximo
Saúde e Histórico Médico
Você tem alguma condição crônica de saúde?
Favor indicar todas as condições de saúde que são consideradas dentro do grupo de risco
Por favor, liste sua medicação atual:
Por favor, liste abaixo suas alergias:
Por favor, verifique os sintomas que se aplicam
Perda do paladar ou olfato
Febre alta
Dificuldade para respirar
Dores no corpo
Coriza
Diarreia
Tosse
Dor persistente no peito
Congestionamento nasal
Dor de garganta
Outro
Você foi diagnosticado com a COVID-19?
Sim
Não
Em caso afirmativo, forneça mais detalhes (data de diagnóstico, se você foi hospitalizado ou não, tratamento, etc.)
Registrar
Should be Empty: