Localização do Usuário:
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Sintomas
Quais sintomas você está experimento neste momento? (marque todos os que se aplicam)
*
Dor de cabeça
Febre (mais de 37,8°C)
Falta de ar
Calafrios / Suores
Dores musculares
Coriza
Dor de garganta
Tosse
Perda do Paladar/Olfato
Fadiga
Espirros
Diarreia
Náuseas
Irritações na pele
Nenhum dos sintomas acima
Other
Quão graves são estes sintomas? (1 = muito leve e 10 = muito grave)
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Você (paciente) tem histórico de alguma das seguintes condições médicas pré-existentes?
Pressão alta/doença do coração
Diabetes
Asma
Doença Pulmonar Crônica
Falha renal
Doença hepática crônica
Câncer
Nenhum destes
Prefere não responder
Other
Você está imunocomprometido?
Sim
Não
Eu não sei
Em que data começaram os sintomas?
-
Dia
-
Mês
Ano
Data
Informações de Contato
Você está relatando seus próprios sintomas ou de outra pessoa em sua residência?
Meus próprios sintomas
Sintomas de outra Pessoa
Grau de parentesco com pessoa que está tendo sintomas
Eu sou a mãe
Eu sou o pai
Eu sou o responsável legal
Eu sou um familiar ou amigo
Nome
Nome
Sobrenome
Número de Telefone
Format: (00) 00000-0000.
Data de Nascimento
-
Dia
-
Mês
Ano
Data
Nome
*
Nome
Sobrenome
Data de Nascimento
-
Dia
-
Mês
Ano
Data
Idade
Número de Telefone
*
Format: (00) 00000-0000.
Endereço
Endereço
Endereço (cont.)
Cidade
Estado
CEP / Código Postal
E-mail
exemplo@exemplo.com
Sexo
*
Feminino
Masculino
Outro
Raça/Etnia
Branco
Pardo
Preto
Amarelo
Indígena
Nome do Contato de Emergência
Nome
Sobrenome
Número de Telefone do Contato de Emergência
*
Format: (00) 00000-0000.
Seguros/Planos de Saúde
Esses dados só serão usados no caso de você ser testado. Um funcionário pode dar mais detalhes se você optar por ser contatado.
Nome do Titular do Seguro
Nome
Sobrenome
Data de nascimento do titular do seguro
-
Dia
-
Mês
Ano
Data
Endereço do titular
Endereço
Endereço (cont.)
Cidade
Estado
CEP / Código Postal
Que tipo de seguro você tem?
Ambulatório
Hospitalar
Hospitalar com Obstetrícia
Other
Qual é o número do seu seguro de saúde?
Por favor, faça o upload de uma foto de seu cartão de seguro. (frente e verso)
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Preferências e Detalhes Finais
Estas informações permanecerão confidenciais. Suas informações pessoais de contato só serão utilizadas se você desejar acompanhamento.
Você gostaria que alguém entrasse em contato com você sobre esses sintomas?
Sim
Não
Não tenho preferência
Há mais alguma coisa que devemos saber sobre esses sintomas ou sobre sua situação?
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