Formulário Preventivo de Triagem e Isenção de Responsabilidade do Coronavírus

Formulário Preventivo de Isenção de Responsabilidade do Coronavírus
Data Atual*
DiaMêsAno
Data
Nome do Cliente
NomeSobrenome
E-mail
exemplo@exemplo.com
Telefone
Código de ÁreaTelefone
Data de Nascimento
DiaMêsAno
Data
Gênero
MasculinoFeminino
Idade
Devido a pandemia do novo COVID-19, a Clean Slate Spa está tomando precauções extras no atendimento de cada cliente, revisando seu histórico de saúde, bem como executando práticas sanitárias e de desinfecção.
Sintomas da COVID-19:
- Febre
- Fadiga
- Tosse seca
- Dificuldade de respiração
- Dores musculares
- Dor de garganta
- Perda do paladar e do olfato
Serviço Reservado
Concordo com o seguinte:
Compreendo os sintomas acima e afirmo que eu, assim como os membros da minha família, não temos e nem experimentamos os sintomas acima nos últimos 14 dias.Afirmo que eu, assim como os membros da minha família, não fomos diagnosticados com COVID-19 nos últimos 30 dias.Afirmo que eu, assim como os membros da minha família, não fomos expostos conscientemente a ninguém diagnosticado com a COVID-19 nos últimos 30 dias.Afirmo que eu, assim como os membros da minha família, não viajamos para fora do país ou para qualquer cidade considerada um "ponto quente" para contágios pela COVID-19 nos últimos 30 dias.Entendo que Clean Slate Spa e meu cabelereiro não podem ser responsabilizados por qualquer exposição ao vírus COVID-19 ou por qualquer outro contágio causado por desinformação neste formulário ou pelo histórico de saúde fornecido por cada cliente.
Fui orientado sobre os seguintes pontos para esta reserva (todas as caixas devem ser marcadas):
Ao entrar no nas dependências do nosso local, favor usar o banheiro para lavar as mãos antes de receber qualquer atendimento;Por favor, use um higienizador de mãos localizado fora da recepção antes de entrar.Uma máscara descartável será fornecida a você. (Você é mais do que permitido a trazer sua própria cobertura facial).Nenhuma pessoa adicional, incluindo familiares, amigos, crianças, será permitida durante seu horário. Isto inclui áreas de espera e salas de tratamento.Você poderá ser solicitado a permanecer em seu veículo em vez de usar a área de espera antes do seu agendamento.
Ao assinar abaixo, concordo com cada uma das declarações acima e isento a Clean Slate Spa e seu proprietário de toda e qualquer responsabilidade pela exposição não intencional ou danos relacionados a COVID-19.
A Clean Slate Spa concorda que também respeitará estas mesmas normas e afirmará o mesmo. A Clean Slate Spa também afirma os protocolos de melhoria contínua e aperfeiçoamento do saneamento para combater a propagação da COVID-19 e outras doenças transmissíveis.
Data de Nascimento
DiaMêsAno
Data
Assinatura do Cliente da Clean Slate Spa
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