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Português
Formulário de Autodeclaração - Coronavírus
Para a saúde e segurança de nossa comunidade, é necessária a declaração do seu estados de saúde. Certifique-se de que as informações que você dará sejam precisas e completas. Por favor, busque atendimento médico imediatamente se você tiver algum dos sintomas da COVID-19.
Nome do Funcionário / Cliente / Vendedor / Fornecedor
Nome
Placa do Veículo
Tipo de Veículo
Please Select
Duas Rodas
Quatro Rodas
Identificação do Funcionário e Setor
Contato de Emergência e Número
Eu estou saudável e em perfeitas condições para trabalhar no meu local de trabalho normal?
Sim
Não
Seu endereço residencial com o número
Cidade, Estado, Rua/Avenida, Quadra, Lote, Número
Qualquer viagem recente (fora do país)
Datas de chegada e retorno para cada área
Você esteve em contato com pessoas infectadas, suspeitas ou diagnosticadas com a COVID-19?
Sim
Não
Se sim, favor informar o nome da pessoa, grau de parentesco, endereço e número de contato
Favor declarar se você já experimentou/está experimentando o seguinte
Sim
Não
Febre
Tosse
Falta de Ar
Dor Persistente no Peito
Seus familiares estão tendo os sintomas acima mencionados?
Sim
Não
Reconheço que as informações que eu dei são precisas e completas.
Data
-
Dia
-
Mês
Ano
Data
Assinatura
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