Formulário de Autodeclaração - Coronavírus
Para a saúde e segurança de nossa comunidade, é necessária a declaração do seu estados de saúde. Certifique-se de que as informações que você dará sejam precisas e completas. Por favor, busque atendimento médico imediatamente se você tiver algum dos sintomas da COVID-19.
Nome do Funcionário / Cliente / Vendedor / Fornecedor
Nome
Placa do Veículo
Tipo de Veículo
Please Select
Duas Rodas
Quatro Rodas
Identificação do Funcionário e Setor
Contato de Emergência e Número
Eu estou saudável e em perfeitas condições para trabalhar no meu local de trabalho normal?
Sim
Não
Seu endereço residencial com o número
Cidade, Estado, Rua/Avenida, Quadra, Lote, Número
Qualquer viagem recente (fora do país)
Datas de chegada e retorno para cada área
Você esteve em contato com pessoas infectadas, suspeitas ou diagnosticadas com a COVID-19?
Sim
Não
Se sim, favor informar o nome da pessoa, grau de parentesco, endereço e número de contato
Favor declarar se você já experimentou/está experimentando o seguinte
Rows
Sim
Não
Febre
1
2
Tosse
3
4
Falta de Ar
5
6
Dor Persistente no Peito
7
8
Seus familiares estão tendo os sintomas acima mencionados?
Sim
Não
Reconheço que as informações que eu dei são precisas e completas.
Data
-
Dia
-
Mês
Ano
Data
Assinatura
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