Formulário Verificador de Sintomas da COVID-19

Este formulário deve ser utilizado para garantir que você esteja livre dos sintomas da COVID-19 e que represente um risco baixo para os outros.

*Requerido

Data e Hora

DataHoraMinutos

Nome*

NomeSobrenome

E-mail

exemplo@exemplo.com

Telefone*

Código de ÁreaTelefone

Você está atualmente diagnosticado ou acredita que pode ter COVID?*

SimNão

Você teve algum desses sintomas da COVID-19 nos últimos 14 dias?

Temperatura Corporal Alta (febre)*

SimNão

Tosse Recente e Contínua*

SimNão

Falta de Ar Recente e Inexplicada*

SimNão

Você esteve em contato com um caso confirmado ou suspeito da COVID-19 nos últimos 14 dias?*

SimNãoTalvez

Se você respondeu SIM a qualquer uma destas perguntas, você deve ficar em casa e informar seu gerente/supervisor. Você deve seguir a orientação atual da Saúde Pública da sua cidade/estado.

Assinatura*

Observe que a próxima pergunta é apenas para o pessoal médico.

Todas as medidas de prevenção de contágio foram implementadas com a adição do Equipamento de Proteção Individual(EPI) apropriado ao analisar pacientes com COVID-19 confirmado ou suspeito nos últimos 14 dias?

SimNãoN/A