Anamnese - Clínica GAP

1. Tem algum problema de saúde? Qual?*

2. Está atualmente sob algum tratamento médico? Qual?*

3. Está tomando algum remédio ou medicamento no momento? Qual?*

4. Teve alguma reação de alergia com algum remédio ou substâncias abaixo:*

5. Toma algum remédio para alergia? Qual?*

6. Tem algum problema de cicatrização e sangramento quando se corta?*

SimNão

7. Tem hipertensão (pressão alta)?*

SimNão

8. Já recebeu anestesia em tratamento odontológico (anestesia local)? Teve algum problema?*

Sim, já recebi anestesia e não tive problemasSim, já recebi anestesia e me senti mal com a anestesia localNão

9. Tem ou teve algum dos problemas abaixo?*

10. Tem ou teve algum tipo de Hepatite (A, B ou C)? Qual?*

11. Já fez teste para HIV?*

Comente com o cirurgião dentista

12. Tem ou teve algum destes diagnósticos médicos?*

InfartoA.V.C. (derrame)CâncerNenhum

Caso tenha tido algum destes diagnósticos médicos, cite a data

13. Toma ou já tomou remédio anticoagulante (Aspirina, Marevan, etc)*

Sim, tomo medicação anticoagulanteSim, já tomei medicação anticoagulanteNão

14. Tem ou teve alguma das ocorrências abaixo?*

15. Tem ou teve sinusite?*

NãoSim, mas não tenho mais sintomasSim, e ainda tenho os sintoma

16. Faz uso de algum tipo de droga? Qual? *

Comente com o cirurgião dentista

17. Você toma leite e/ou derivados do leite (queijos, iogurtes) todos os dias?*

NãoSim

18. Você fuma?*

NãoSim, até 10 cigarros por diaSim, mais de 10 cigarros por dia

19. Você ingere bebidas alcóolicas?*

NãoSim, quase todos os diasSim, socialmente

20. Para pacientes do sexo feminino, assinale as alternativas caso possua algumas dessas condições:

Anamnese - História Odontológica