Ficha de Anamnese Corporal
Dados Pessoais
Nome
Nome completo
Data de Nascimento
 -
Dia
 -
Mês
Ano
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Data
Endereço
Endereço
Complemento
Cidade
Estado
CEP / Código Postal
Contato
Contato de emergência
Nome
Nome completo
Contato
Agendamento
Procedimento
Ventosaterapia
Massagem relaxante
Drenagem linfática
Massagem modeladora
Histórico
Tem algum problema de saúde?
Relate todos aqui.
Seu problema de saúde está ativo no momento?
Sim
Não
Costuma ficar muito tempo sentado(a)?
Sim
Não
Antecedentes cirúrgicos?
Sim
Não
Sim, menos de 3 meses
Quais?
Antecedentes alérgicos?
Sim
Não
Sim, está ativa
Quais?
Funcionamento intestinal regular?
Sim
Não
Pratica algum exercÃcio fÃsico?
Sim
Não
É fumante?
Sim
Não
É gestante?
Sim
Não
Sim, menos de 3 meses
Tem algum problema ortopédico?
Sim
Não
Qual?
Faz algum tratamento médico?
Sim
Não
Qual?
Portador de marca-passo?
Sim
Não
Qual?
Antecedente oncológico?
Sim
Não
Qual?
Ciclo mentrual regular?
Sim
Não
Outros
Usa método anticoncepcional
Sim
Não
Qual?
Varizes?
Sim
Não
Lesões?
Sim
Não
Data de preenchimento:
 -
Dia
 -
Mês
Ano
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Data
Horário
Hora Minutos
Termo de responsabilidade.
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.
*
Sim
Enviar
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