ANAMNESE NUTRICIONAL

1

Nome completo ou como gosta de ser chamado (a):

Nome

Sobrenome

2

Data de Nascimento

data

3

Email

example@example.com

4

Sexo

Feminino

Masculino

5

Idade

6

Altura

7

Peso atual:

8

Ocupação/Trabalho/Profissão e a carga horária:

9

Objetivo da consulta:

10

O que espera de mim como sua nutricionista?Aqui você pode descrever qual sua expectativa em ser acompanhado por mim.

11

Dificuldades referentes à sua alimentação (Qual a sua maior dificuldade?):

12

Como está o seu xixi?Analise a imagem e a seguir, me fale como está o seu xixi.

14

Como está as suas fezes?

17

Uso de Medicamentos? Quais?

19

Faz uso de medicamento controlado para algum desses ou outros sintomas? Quais medicamentos?

20

Possui alterações no apetite?

Normal

Abaixo do Normal

Acima do Normal

21

Alergia ou Intolerância?

Sim

Não

22

Se sim, qual?

23

Faz alguma refeição fora de casa?

Sim

Não

24

Quantas?

25

Quais Refeições?

26

Você é vegetariano ou vegano?

Vegetariano

Vegano

Não

27

Consome bebidas alcóolicas?

Sim

Não

28

Se sim, com qual frequência?

29

Você fuma?

Sim

Não

30

Se sim, com qual frequência:

31

Tipo de exercício físico:

32

Horário:

33

Frequência:

34

Tempo (Duração):

35

O que você costuma comer no seu CAFÉ DA MANHÃ?

36

O que você costuma comer no seu ALMOÇO?

37

O que você costuma comer no seu LANCHE DA TARDE?

38

O que você costuma comer na sua JANTA?

39

Liste aqui alimentos que você não abre mão:Alimentos que você não fica sem de jeito nenhum:

40

Liste aqui alimentos que você NÃO GOSTA:Alimentos que você não consome de jeito nenhum:

41

No seu fim de semana, o que você costuma consumir?