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Questionário sobre as Experiências Adversas na Infância (ACE)
DURANTE SEUS PRIMEIROS 18 ANOS DE VIDA:
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exemplo@exemplo.com

Leia as questões abaixo e, caso sua resposta seja "SIM" para a pergunta, escreva o número 1 no quadro ao lado da questão para, no final, somar e obter seu ACE.

Rows	SIM
1. Algum de seus pais ou outro adulto, que vivia em sua casa, frequentemente... • O insultou ou humilhou? • Ou agiu de forma que lhe provocou medo de ser fisicamente machucado?
2. Algum de seus pais ou outro adulto, que vivia em sua casa, frequentemente... • O puxou, agarrou ou atirou-lhe alguma coisa? • Ou em alguma vez lhe bateu com força a ponto de deixar marcas?
3. Algum adulto ou outra pessoa, pelo menos cinco anos mais velha do que você, em alguma vez... • Tocou-lhe ou obrigou-lhe a tocar no corpo dela de forma sexual? • Ou tentou ou teve alguma relação sexual (oral, anal, vaginal) com você?
04.Você sentiu frequentemente que... • Ninguém na sua família lhe amava ou pensava que você era especial ou importante? • Ou as pessoas de sua família não olhavam umas pelas outras, não se sentiam próximas umas das outras, ou não se apoiavam?
05. Você sentiu frequentemente que... • Não tinha o suficiente para comer, tinha de usar roupas sujas, e/ou não tinha quem protegesse você? • Ou seus pais ou adultos, que deveriam cuidar de si mesmos, estavam demasiadamente bêbados ou perturbados para cuidar de você ou para lhe levar ao médico caso fosse necessário?
06. Seus pais se separaram ou se divorciaram em alguma vez durante a sua infância?
07. A sua mãe ou madrasta... • Frequentemente foi agarrada, empurrada, estapeada ou lhe atiraram algum objeto? • Ou, às vezes, ou mesmo com frequência, foi agredida com pontapés, mordidas, socos ou bateram nela com algum objeto forte? Ou foi batida repetidamente durante alguns minutos ou ameaçada com uma faca ou com uma arma?
08. Viveu com alguém com problemas com álcool, que era alcoólico, ou que usava drogas?
09. Você viveu com alguém que estivesse deprimido, que tivesse algum problema psiquiátrico ou que tentou suicidar-se?
10. Alguma das pessoas que vivia com você foi para a prisão?

SOMA DE TODOS AS RESPOSTAS SIM:
ESSE É SEU NÚMERO ACE.
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