Sistematização Dados - OMC
Obrigada a todos que estão colaborando :)
ID prontuário
Número do Atendimento
Idade:
*
18-25 anos
26-35 anos
36-45 anos
46-55 anos
56-60 anos
> 60 anos
Sexo:
*
Feminino
Masculino
Raça
*
Branco
Preto
Amarelo
Indígena
Other
Escolaridade
*
Ensino fundamental incompleto
Ensino fundamental completo
Ensino médio completo
Ensino superior completo
Analfabeto
Comorbidades
*
Nenhuma
Hipertensão Arterial Sistêmica
Insuficiência Cardíaca
Doenças Pulmonares
Doenças Neoplásicas
Doenças Reumatológicas
Tabagismo
Diabetes Mellitus
Obesidade
Other
Lateralidade da doença
*
Bilateral
Direita
Esquerda
Queixa principal? (escolher 1 - pedir para escolher a mais debilitante)
*
Otorreia
Hipoacusia
Tinnitus
Otalgia
Tontura
Other
OUVIDO DIR - Topografia da perfuração MT
Quadrante antero-superior
Quadrante antero-inferior
Quadrante postero-superior
Quadrante postero-inferior
Central
Sem perfuração
OUVIDO DIR - Tamanho estimado da perfuração MT
Puntiforme
10-30%
10-30%
30-50%
>50%
Total
Não há perfuração
OUVIDO ESQ - Topografia da perfuração MT
Quadrante antero-superior
Quadrante antero-inferior
Quadrante postero-superior
Quadrante postero-inferior
Central
Sem perfuração
OUVIDO ESQ - Tamanho estimado da perfuração MT
Puntiforme
10-30%
10-30%
30-50%
>50%
Total
Não há perfuração
Cirurgia otológica prévia?
*
Sim
Não
Limiares auditivos - Orelha Direita
Via aérea OD
OD-VA: 250Hz
*
VA
OD-VA: 500Hz
*
VA
OD-VA: 1000Hz
*
VA
OD-VA: 2000Hz
*
VA
OD-VA: 3000Hz
*
VA
OD-VA: 4000Hz
*
VA
OD-VA: 6000Hz
*
VA
OD-VA: 8000Hz
*
VA
Via óssea OD
OD-VO: 500Hz
*
VO
OD-VO: 1000Hz
*
VO
OD-VO: 2000Hz
*
VO
OD-VO: 3000Hz
*
VO
OD-VO: 4000Hz
*
VO
OD : Gap A-O?
*
Média entre 500-1000-2000Hz
Logoaudiometria e imitanciometria OD
IRF
*
monossílabos
IRF
dissílabos
SRT
volume (dB)
*
OD: Curva tipo
*
A
B
C
Ad
As
Não vedou
Reflexo acústico ipsilateral
Presente
Ausente
Reflexo acústico contralateral
Presente
Ausente
Limiares auditivos - Orelha Esquerda
Via aérea OE
OE - VA: 250Hz
*
VA
OE - VA: 500Hz
*
VA
OE - VA: 1000Hz
*
VA
OE - VA: 2000Hz
*
VA
OE - VA: 3000Hz
*
VA
OE - VA: 4000Hz
*
VA
OE - VA: 6000Hz
*
VA
OE - VA: 8000Hz
*
VA
Via óssea OE
OE - VO: 500Hz
*
VO
OE - VO: 1000Hz
*
VO
OE - VO: 2000Hz
*
VO
OE - VO: 3000Hz
*
VO
OE - VO: 4000Hz
*
VO
OE: Gap A-O?
*
Média entre 500-1000-2000Hz
Logoaudiometria e Imitanciometria OE
IRF
*
monossílabos
IRF
dissílabos
SRT
volume (dB)
*
OE: Curva tipo
*
A
B
C
Ad
As
Não vedou
Reflexo acústico ipsilateral
Presente
Ausente
Reflexo acústico contralateral
Presente
Ausente
Outras observações pertinentes?
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