FICHA MÉDICA
Ministério Jovem-Juca Rosa
NOME COMPLETO
*
Rows
Sim
Não
Tem plano de saúde?
1
2
Se Sim, Preencha o nome do plano de saúde
Rows
*Preencher
Carteira Nacional de Saúde
Rows
SIM
NÃO
Já teve catapora
3
4
Já teve menigite
5
6
Ja teve hepatite
7
8
Dengue
9
10
Pneumonia
11
12
Malária
13
14
Febre amarela
15
16
H1N1
17
18
Cólera
19
20
Rubéola
21
22
Sarampo
23
24
Tétano
25
26
VarÃola
27
28
Coqueluche
29
30
Difteria
31
32
Caxumba
33
34
Transfusão de sangue
35
36
Alergia na Pele
37
38
Alergia Alimentar
39
40
Alergia a algum Medicamento
41
42
Renite
43
44
Bronquite
45
46
Deficiente FÃsico
47
48
Deficiente Visual
49
50
Deficiente Auditivo
51
52
Deficiência na fala
53
54
Rows
SIM
Utiliza remédios para problemas cardÃacos
Possui problemas cardÃacos
55
Rows
SIM
Utiliza remédios para problemas de diabetes
É diabético
56
Rows
SIM
Utiliza quais remédios para problemas renais
Possui problemas renais
57
Rows
SIM
Utiliza quais remédios para problemas mentais ou psicológicos
Possui problemas psicológicos
58
🔴 Outros problemas de saúde :
🔴 Outros medicamentos :
🔴 Problemas de saúde recente :
🔴 Medicamentos usados recentemente(ano vigente) :
🔴 Alergias :
Utiliza remédios para as alergias acima
🔴 Algum tipo de ferimento grave recente :
🔴 Algum tipo de fratura recente :
tempo imobilizado
🔴 Passou por cirurgias :
🔴 Motivo de internação nos últimos 5 anos :
🔴 Tipo sanguÃneo
A
B
AB
O
Não sabe
Fator RH
Positivo
Negativo
ENVIAR FICHA
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