FICHA MÉDICA
Ministério Jovem-Juca Rosa
NOME COMPLETO
*
1
Sim
Não
Tem plano de saúde?
2
3
Se Sim, Preencha o nome do plano de saúde
4
*Preencher
Carteira Nacional de Saúde
5
SIM
NÃO
Já teve catapora
6
7
Já teve menigite
8
9
Ja teve hepatite
10
11
Dengue
12
13
Pneumonia
14
15
Malária
16
17
Febre amarela
18
19
H1N1
20
21
Cólera
22
23
Rubéola
24
25
Sarampo
26
27
Tétano
28
29
Varíola
30
31
Coqueluche
32
33
Difteria
34
35
Caxumba
36
37
Transfusão de sangue
38
39
Alergia na Pele
40
41
Alergia Alimentar
42
43
Alergia a algum Medicamento
44
45
Renite
46
47
Bronquite
48
49
Deficiente Físico
50
51
Deficiente Visual
52
53
Deficiente Auditivo
54
55
Deficiência na fala
56
57
58
SIM
Utiliza remédios para problemas cardíacos
Possui problemas cardíacos
59
60
SIM
Utiliza remédios para problemas de diabetes
É diabético
61
62
SIM
Utiliza quais remédios para problemas renais
Possui problemas renais
63
64
SIM
Utiliza quais remédios para problemas mentais ou psicológicos
Possui problemas psicológicos
65
🔴 Outros problemas de saúde :
🔴 Outros medicamentos :
🔴 Problemas de saúde recente :
🔴 Medicamentos usados recentemente(ano vigente) :
🔴 Alergias :
Utiliza remédios para as alergias acima
🔴 Algum tipo de ferimento grave recente :
🔴 Algum tipo de fratura recente :
tempo imobilizado
🔴 Passou por cirurgias :
🔴 Motivo de internação nos últimos 5 anos :
🔴 Tipo sanguíneo
A
B
AB
O
Não sabe
Fator RH
Positivo
Negativo
ENVIAR FICHA
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