Questionário automóvel

Questionário automóvel
Bom Plano Corretora de Seguros
Nome
NomeCPF
Telefone
Favor inserir um número de telefone válido.Format: (000) 000-0000.
E-mail
exemplo@exemplo.com
Informar nome do consultor:
Dados do seguro
Em caso de renovação, informar seguradora atual:
Classe de Bônus
Vigência
MêsDiaAno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearData
Dados da renovação
Número de apóliceC.I (Código de Identificação)
Caso possua anexar apólice atual
Cancelof
DADOS DO VEÍCULO
Veículo:
Ex.: Hb20 Confort Plus 1.0
Ano/Modelo
Placa
Chassi
Veículo Financiado
Veículo Blindado
Veículo possui KIT GÁS?
Veículo com Isenção:
PERFIL
Principal condutor
NomeCPF
Estado Civil
Relação com o segurado
Utilização do veículo
Reside em:
CEP de pernoite do veículo:
O principal condutor possui garagem ou estacionamento fechado e
exclusivo para o veículo segurado?
Na residência?
No trabalho?
Colégio/faculdade/pós-graduação
Residem com o principal condutor, pessoas na faixa etária entre 18 a 25 anos?
Caso pergunta anterior ser afirmativo, informar idade e sexo
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