Bem vindo (a)
Olá, este é um formulário de avaliação utilizado pela Psicóloga Rafaela Barreira.
Nome completo:
Nome
Sobrenome
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CPF:
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Data de Nascimento:
 -
Mês
 -
Dia
Ano
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
1
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Local de nascimento:
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Local onde reside atualmente:
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Endereço:
Rua
Número
Complemento
Bairro
Cidade - Estado
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Telefone / Whatsapp
Favor inserir um número de telefone válido.
Format: (000) 000-0000.
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Escolaridade:
Ensino Fundamental
Ensino Médio
Graduado (a)
Pós- Graduado(a)
Outro
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Formação/Graduação:
Ex: administração, direito, medicina, etc.
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Pessoa para contato em caso de emergências:
*Nome - parentesco - contato
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Estado civil:
Solteiro(a)
Solteiro(a), namorando
União Estável
Casado(a)
Divorciado(a)
Viúvo(a)
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Como chegou à psicoterapeuta?
Indicação
Instagram
Google
ClÃnica
Outros
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Profissão do(a) parceiro(a):
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Ocupação profissional atual:
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Religião:
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Filhos?
Sim
Não
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Diagnóstico? Se tem, como e quando recebeu?
Ex: TDAH, Depressão, TOC, etc.
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Encaminhado por algum profissional da saúde, escola, etc?
Ex: médico psiquiatra, professora, etc.
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Já fez Psicoterapia?
Sim
Não
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Breve relato sobre os processos psicoterápicos anteriores:
Ex: data, duração, principais motivos
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Realiza acompanhamento psiquiátrico?
Sim
Não
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Medicações:
*Histórico, dosagens e horários.
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Histórico familiar e situação atual:
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Você possui alguma demanda relacionada à sexualidade?
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Motivos especÃficos para buscar psicoterapia nesse momento:
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Na sua opinião, os seus motivos pessoais para buscar a psicoterapia, afetam/causam problemas na sua vida HOJE?
*Especifique.
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Na sua opinião, por que você está vivendo essas dificuldades?
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Descreva eventos (positivos) presentes na sua história de vida:
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Descreva eventos (negativos) presentes na sua história de vida:
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Descreva pontos importantes da sua trajetória de estudo e vida profissional:
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Descreva como funciona sua relação com os seus familiares:
* Pode relatar sobre cada um.
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Relate sobre seu relacionamento afetivo (caso esteja vivendo algum):
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No seu ponto de vista, quais são as suas caracterÃsticas que facilitam HOJE a sua vida?
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No seu ponto de vista, quais são as suas caracterÃsticas que atrapalham HOJE a sua vida?
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Como você acredita que os outros veem você?
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Quais são os seus sonhos/metas/objetivos para o futuro?
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Valor combinado da sessão:
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Marque a modalidade que você prefere ser atendido(a):
Presencial
On-line
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Deseja relatar algo mais que não tenha sido abordado neste formulário?
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Gostaria de receber uma cópia deste formulário preenchido?
Sim
Não
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