Ficha de Anamnese EJA
EMEF Darcy Ribeiro
Nome
Nome
Sobrenome
Etapa:
1ª Etapa
2ª Etapa
3ª Etapa
4ª Etapa
5ª Etapa
6ª Etapa
7ª Etapa
8ª Etapa
Data de Nascimento
-
Day
-
Month
Year
data
Idade
Email
example@example.com
Sexo
Feminino
Masculino
Cor:
Branca
Parda
Negra
Amarela
Indígena
Estado civil
Profissão
Possui filhos?
Sim
Não
Quantos?
Mora com quantas pessoas?
Se considera do grupo LGBTQIA+
Sim
Não
Qual?
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Dados Clínicos/Patologias
Diagnóstico:
Atendimento clínico externo:
Tem convulções?
Sim
Não
Faz uso de medicação?
Sim
Não
Quais?
Convênio médico:
Sim
Não
Vai regulamente ao médico?
Sim
Não
Vacinação em dia?
Sim
Não
Teve alguma doença contagiosa?
Sim
Não
Quais?
Apresenta alguma dessas necessidades?
AUDITIVA
COMUNICAÇÃO
VISUAL
LOCOMOÇÃO
COGNITIVO
Apetite
Normal
Abaixo do Normal
Acima do Normal
Motivo?
Sono
Insônia
Dorme facilmente
Pesadelos
Hipersonia (sonolência excessiva ou moleza)
Divide o quarto com alguém
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Hábitos Alimentares
Alergia ou Intolerância?
Sim
Não
Qual?
Refeições fora de casa?
Sim
Não
Quantas?
Quais Refeições?
Vegetariano/Vegano
Vegetariano
Vegano
Não
Álcool?
Sim
Não
Frequência
Drogas?
Sim
Não
Qual?
Quanto tempo?
Tabagismo?
Sim
Não
Quanto tempo?
Frequência
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Aspectos Sociais
Faz amizade facilmente?
Chora facilmente?
Reclama muito (desmotivado)?
Resolve sozinho os problemas que lhe são apresentados?
É agressivo?
É cooperador (não se negando a fazer as coisas)?
É suficientemente independente, não precisando do auxílio da professora?
Ajusta-se facilmente às novas situaçõe?
É irrequieto?
Sabe esperar a sua vez?
Obedece a ordens dadas na primeira vez?
Organizado (materiais; planeja e executa)?
Conversa sobre si?
Apresenta algum tipo de tensão ou ansiedade?
Tem algum tipo de mania? Qual?
Necessita sair várias vezes para ir ao banheiro ?
Reconhece suas dificuldades?
Possui muitos conflitos? Quais?
Atitudes sociais predominantes:
Obediente
Agressivo
Independente
Cooperador
Comunicativo
Emocionais:
Tranquilo
Alegre
Seguro
Emotivo
Ansioso
Queixoso
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Aspectos Pedagógicos
Quanto tempo sem estudar?
Por que parou de estudar ou motivo de reprovação:
Apresenta concentração necessária para as atividades?
Participa normalmente de atividades em grupo?
Quais maiores dificuldades de aprendizagem?
Tem dificuldade de frequentar a escola? Quais?
Afinidade em relação as disciplinas
Não gosto
Gosto
Gosto Muito
Língua Portuguesa
1
2
3
Arte
4
5
6
Educação Física
7
8
9
Inglês
10
11
12
Matemática
13
14
15
Ciências
16
17
18
História
19
20
21
Geografia
22
23
24
Tecnologia
25
26
27
Quais objetivos de retornar a estudar?
O que mais esperar da escola em relação ao seus estudos?
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