Pré-Consulta Nutricional
Nome
Nome
Sobrenome
Data da Pré-Consulta
 -
dia
 -
Mês
Ano
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Data
Data de Nascimento
 -
Mês
 -
Dia
Ano
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Peso (kg)
Altura (cm)
Profissão
Endereço
Endereço
Endereço (cont.)
Cidade
Estado
CEP / Código Postal
E-mail
exemplo@exemplo.com.br
Qual seu objetivo no acompanhamento nutricional?
*
Emagrecimento
Ganho de Massa Muscular
Melhora de sintomas por alguma doença
Reeducação Alimentar
Introdução Alimentar
Gestação Saudável
Você já teve/ou tem algumas dessas doenças? (Assinale 1 ou mais se tiver)
Diabetes
Hipertensão
Hiper / Hipotireoidismo (Problemas na Tireóide)
Colesterol Alterado
Intestino Preso (mais de 3 dias sem evacuar)
Gastrite
Ansiedade
Toma algum tipo de medicamento ou suplemento? ( se sim, descreva aqui!)
Você tem alguma alergia ou intolerância alimentar?
Lactose ou ProteÃna do Leite
Glúten
Soja
Não possuo intolerâncias ou alergias alimentares
Em qual horário você sente mais fome?
Manhã
Tarde
Noite
Sempre
Como é o seu consumo de frutas?
Todos os dias
2 a 3 vezes na semana
Não gosto
Como é o seu consumo de leguminosas e hortaliças?
Todos os dias
2 a 3 vezes na semana
Não gosto
Como esta seu consumo de água ?
Pratica alguma atividade fÃsica? Descreva
Como conheceu a Drª Tatiana Dias?
Amigo (a)
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