Formulário de autodeclaração do Coronavírus
Para a saúde e segurança de nossa comunidade, é necessária a declaração de doença. Certifique-se de que as informações fornecidas sejam precisas e completas. Procure atendimento médico imediato se tiver algum dos sinais de COVID-19.
Nome
Nome
Sobrenome
Número de identidade
Departamento
Você viajou para fora do país?
Sim
Não
Nome dos locais visitados
País, estado, cidade
Data de viagens
Data de chegada e saída
Você esteve em contato com pessoas diagnosticadas, com suspeita ou com sintomas da COVID-19?
Sim
Não
A sua relação com essas pessoas e última data que teve contato com eles
Informe se você sentiu ou está com algum desses sintomas:
Rows
Sim
Não
Febre
1
2
Tosse
3
4
Dificuldades respiratórias
5
6
Dor no peito
7
8
Você pode trabalhar de casa?
Sim
Não
Confirmo que as informações prestadas são verdadeiras.
Data
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
data
Assinatura
Enviar
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