Ficha de Anamnese
Nome
Nome
Sobrenome
Data de Nascimento
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
data
Email
example@example.com
Sexo
Feminino
Masculino
Idade
Altura
Profissão
Voltar
Próximo
Dados ClÃnicos/Patologias
Objetivos
Dificuldades referentes à sua alimentação (Qual a sua maior dificuldade?)
Quando decide emagrecer, quais atitudes toma? (O que deixa de comer? O que faz?)
Patologias
Hipertensão
Diabetes
Hipotireoidismo
Hipertireoidismo
Renal
CardÃaco
Câncer
Dislipidemia
Osteoporose
Gastrite
Asma
Bronquite
Rinite
Circulatório
Enchaqueca
Uso de Medicamentos? Quais?
Sofre de
Ansiedade
Depressão
Irritabilidade
Faz uso de medicamento controlado para algum desses sintomas? Quais medicamentos?
Apetite
Normal
Abaixo do Normal
Acima do Normal
Motivo?
Voltar
Próximo
Hábitos Alimentares
Alergia ou Intolerância?
Sim
Não
Qual?
Refeições fora de casa?
Sim
Não
Quantas?
Quais Refeições?
Vegetariano/Vegano
Vegetariano
Vegano
Não
Alcool?
Sim
Não
Frequência
Tabagismo?
Sim
Não
Frequência
Voltar
Próximo
Rotina
Descreva sua rotina de trabalho (dia a dia)
Quantas horas por dia passa em pé?
Quantas horas por dia passa sentado?
Quantas horas por dia assiste tv/fica no computador?
Voltar
Próximo
ExercÃcios FÃsicos
Tipo
Horário
Frequência
Tempo (Duração)
Enviar
Should be Empty: