• Ficha de Avaliação pré Anestésica

  • Dados pessoais

  • Data de Nascimento
     - -
  • Género
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  • Está a preencher este formulário para si próprio?

  • Dados do ajudante

  • Format: (000) 000-0000.

  • Dados dos médicos

  • Tem um médico de família habitual?
  • Consultas algum especialista?
  • Aceita que eu contacte os seus outros médicos relativamente aos seus cuidados?

  • Detalhes da operação

  • Quando é que se realiza a operação?
     - -

  • Antecedentes cirúrgicos e anestésicos

  • Já foi operado anteriormente?
  • Já foi submetido a uma anestesia antes?
  • Que tipos de anestesia já lhe foram administrados? (selecionar todas as opções aplicáveis)
  • Alguma vez teve problemas com uma anestesia?
  • Algum dos seus familiares de sangue teve uma reação a uma anestesia?
  • Relativamente aos seus dentes, seleccione todas as opções aplicáveis

  • Medicamentos e alergias

  • Toma algum medicamento ou suplemento? (por exemplo, comprimidos, injecções, inaladores)
  • Recebeu instruções para alterar ou suspender alguma medicação antes da cirurgia?
  • Tem alguma alergia? (alimentar, medicamentosa, látex, etc.)

  • Consumo de substâncias

  • História de tabagismo
  • Durante quantos anos fumou?
  • Quantos cigarros fuma num dia normal?
  • Há quanto tempo deixou de fumar?
  • Durante quantos anos fumou?
  • Quantos cigarros fumava num dia normal?
  • Historial de álcool

  • Investigações

  • Fez alguma análise ao sangue no último mês?
  • Fez algum exame médico de imagiologia no último mês (por exemplo, raio X, TAC, RMN)?
  • Fez algum dos seguintes exames no último ano?

  • Saúde recente

  • Qual é o seu nível atual de atividade física? (selecionar um ou mais)
  • Teve algum dos seguintes sintomas na última semana?
  • Teve alguma doença respiratória na última semana?

  • História médica anterior

    Estado cardiorrespiratório e metabólico
  • Teve algum problema cardíaco?
  • Teve algum problema pulmonar?
  • Teve algum dos seguintes problemas metabólicos?
  • Tem alguns sintomas de apneia do sono?

  • História médica anterior

    Digestivo, órgãos internos, sangue
  • Sofre de refluxo / azia / indigestão?
  • Tem regurgitação ou erupções de água?
  • Teve algum problema gastrointestinal?
  • Teve problemas com algum dos seguintes órgãos internos?
  • Teve algum problema de sangue?

  • História médica anterior

    Estado de saúde neurológico e mental
  • Teve algum problema neurológico?
  • Teve algum problema de saúde mental?

  • História médica anterior

    Pele, ossos, articulações, tecidos conjuntivos
  • Teve algum problema nas articulações?
  • Já teve alguma doença autoimune, inflamatória ou do tecido conjuntivo?

  • História médica anterior

    Outros
  • Teve algum problema de saúde não mencionado acima?

  • Perguntas finais

  • Tem alguma pergunta, preocupação ou pedido específico?
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