Formulário para Autorização de Mídia

Formulário para Autorização de Mídia
Data
DayMonthYear
Data
Nome do Responsável
NomeSobrenome
E-mail do Responsável
exemplo@exemplo.com
Telefone do Responsável
Format: (00) 00000-0000.
Idade do Responsável
Endereço do Responsável
Endereço
Endereço (cont.)
CidadeEstado
CEP / Código Postal
A Mídia obtida deve ser usada para
Outros

Acordado e Aceito por
Nome do Autorizado
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E-mail do Autorizado
exemplo@exemplo.com
Telefone do Autorizado
Format: (00) 00000-0000.
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Endereço do Autorizado
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CEP / Código Postal

CONCORDO
Eu, {nome} (doravante denominado "Responsável"), concedo permissão a {nome2} (doravante denominado "Autorizado") para usar minha mídia (imagem fotográfica e/ou filmagem de vídeo e/ou gravações de áudio).
Da mesma forma, entendo que posso ser identificado na reprodução da mídia pelo Autorizado indicado neste acordo.
Por meio deste instrumento, renuncio aos meus direitos de inspecionar ou aprovar a mídia para produção que possa ser usada pelo Autorizado para os fins aqui declarados, daqui em diante.
Da mesma forma, renuncio a qualquer direito a royalties ou qualquer compensação decorrente ou relacionada ao uso da imagem.
Declaração de Maioridade
Declaração dos Pais/Responsáveis
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Assinatura do Responsável/Guardião
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