CONCORDO
Eu, {nome} (doravante denominado "Responsável"), concedo permissão a {nome2} (doravante denominado "Autorizado") para usar minha mídia (imagem fotográfica e/ou filmagem de vídeo e/ou gravações de áudio).
Da mesma forma, entendo que posso ser identificado na reprodução da mídia pelo Autorizado indicado neste acordo.
Por meio deste instrumento, renuncio aos meus direitos de inspecionar ou aprovar a mídia para produção que possa ser usada pelo Autorizado para os fins aqui declarados, daqui em diante.
Da mesma forma, renuncio a qualquer direito a royalties ou qualquer compensação decorrente ou relacionada ao uso da imagem.