Formulário de Consentimento Médico Online
Informações do Paciente
Nome
Idade
Data de Nascimento
 /
Day
 /
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
1
Gênero
Please Select
Masculino
Feminino
E-mail
Telefone
Format: (00) 00000-0000.
Endereço
Endereço
Endereço (cont.)
Cidade
Estado
CEP / Código Postal
Nome do Plano de Saúde
ID do Plano de Saúde
Tipo de Pacote/Plano
Dados do Responsável/Contato de Emergência
Nome do Contato
Telefone Principal
Format: (00) 00000-0000.
Telefone Secundário
Format: (00) 00000-0000.
Dados Médicos
Tipo SanguÃneo
Please Select
A
B
AB
O
Você está usando óculos ou lentes de contato?
Sim
Não
Você está vacinado(a)? Se sim, liste as vacinas que você recebeu.
Você tem alguma alergia conhecida? Se sim, especifique abaixo.
Você está tomando algum medicamento no momento? Se sim, liste os medicamentos e os motivos pelos quais está tomando cada um deles.
Qual é a sua condição médica atual? Você tem alguma doença transmissÃvel, problemas cardiovasculares, diabetes, asma etc.?
Reconhecimento, Autorização e Isenção
Autorizo o [Hospital ABC] a realizar o tratamento ou procedimento necessário em mim ou no meu dependente (para Pais/Responsáveis).
Confirmo que os médicos me explicaram o procedimento detalhadamente e como ele ajudará na minha condição atual.
Autorizo o uso de anestesia e compreendo os possÃveis efeitos colaterais.
Autorizo a transfusão de sangue para fins de emergência.
Entendo os riscos e complicações caso eu não siga as instruções fornecidas após o procedimento, incluindo cuidados pós-tratamento e retornos.
Entendo que não posso comer ou beber entre 4 e 6 horas antes do procedimento.
Reconheço que todas as informações fornecidas neste formulário são verdadeiras e precisas.
Assinatura do Paciente/Responsável
Data da Assinatura
 /
Day
 /
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
2
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