Formulário para Pedido de Materiais
Data do Pedido
/
Dia
/
Mês
Ano
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Data
Tipo de Pedido
Entrega
Retirada
Nome do Cliente
Nome
Sobrenome
Endereço de E-mail
exemplo@exemplo.com
Telefone
Format: (00) 00000-0000.
Nome do Escritório/Clínica/Hospital
Departamento
Endereço de Entrega
Endereço
Endereço (cont.)
Cidade
Estado
CEP
Informe a quantidade de materiais que deseja por produto/item:
Rows
Quantidade
Preço (R$)
Total
Álcool
Espátula cervical
Escova cervical
Saco ziploc
Saco para amostra congelada
Saco para amostra em temperatura ambiente
Saco para amostra perigosa
Recipiente para escarro
Recipiente para urina
Recipiente para fezes
Kit para amostra de sangue
Kit de swab
Kit de mecônio/umbilical
Kit de teste respiratório
Teste respiratório de ureia
Formol
Torniquete
Agulhas
Seringas
Caixa para envio
Valor total (R$)
Forma de pagamento
Cartão de crédito
Cheque
Transferência bancária
Transferência
PayPal
Observações/Instruções especiais
LEMBRETES
Entraremos em contato em 24 a 48 horas para confirmar seu pedido.
Revise o e-mail automático que você receber para garantir que o pedido esteja correto.
Recomendamos não pedir materiais para mais de 30 dias devido à temperatura.
Esses materiais serão entregues ou retirados em caixas.
Se tiver alguma dúvida, entre em contato pelo telefone (12) 123456789 ou pelo e-mail pedidos@abcfornecedor.com.
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