Lista de Verificação para Transferência de Prestador de Cuidados de Saúde
Acompanhe as etapas administrativas necessárias para coordenar a transferência entre prestadores de cuidados de saúde.
Informações sobre a transferência
Finalidade da transferência
*
Please Select
Continuidade do atendimento
Mudança de prestador
Encaminhamento para outro serviço
Outro
Data prevista da transferência
*
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Status da transferência
*
Please Select
Planejada
Em andamento
ConcluÃda
Adiada
Cancelada
Tipo de transferência
Please Select
Para outro prestador
De outro prestador
Entre unidades do mesmo serviço
Outro
Prestadores envolvidos
Organização ou departamento de origem
*
Organização ou departamento de destino
*
E-mail profissional de contato
example@example.com
Telefone profissional de contato
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Continuidade do atendimento
Status de aceitação pelo prestador receptor
*
Please Select
Confirmada
Pendente
Não aplicável
Documentação administrativa necessária foi encaminhada?
Sim
Não
Pendente
Não aplicável
Próximo atendimento ou contato de continuidade foi combinado?
Sim
Não
Pendente
Não aplicável
Coordenações concluÃdas
Responsável pela transferência definido
Contato entre prestadores estabelecido
Orientações administrativas compartilhadas
Confirmação de recebimento obtida
Outro
Pendências administrativas ou de coordenação
Acompanhamento e confirmação
Informações de acompanhamento
Confirmação da lista de verificação
*
Revisei a lista de verificação
Concluà as ações de transferência
Enviar
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