Formulário

FICHA DE AVALIAÇÃO

Preencha a avaliação abaixo e receba orientações sobre saúde.

Nome completo

NomeSobrenome

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DDDNúmero

E-mail

Endereço

Endereço (Rua, nº e Bairro)

Endereço (cont.)

CidadeEstado / Cidade

CEP/Código postalPaís

Peso

Idade

Altura

Estado Civil:

Preciso de ajuda para:

Tomo remédio para que doenças e há quanto tempo:

Relacionar o que come, inclusive se come fora de hora e horários e o que come:

Total de Refeições:

Há quanto tempo não toma remédio de vermes:

Quantas vezes vai ao banheiro para o nº 2 ao dia:

Quantos copos de água bebe no dia:

Que tipo de água bebe? (Torneira, mineral, filtrada, poço, etc.)

Que horas dorme:

Você dorme bem ou tem alguma dificuldade pra dormir?

Você faz exercício físico, e quantas vezes por semana?

Tem enxaqueca ou dores no corpo?

Tem problemas respiratórios, como alergias, rinite, sinusite, etc?

Se mulher, tem TPM ou problemas menstruais?

Seu sistema nervoso está abalado?

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