Formulário

FICHA DE AVALIAÇÃO
Preencha a avaliação abaixo e receba orientações sobre saúde.
Nome completo*
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Telefone*
DDDNúmero
E-mail*
Endereço*
Endereço (Rua, nº e Bairro)
Endereço (cont.)
CidadeEstado / Cidade
CEP/Código postalPaís
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Idade*
Altura*
Estado Civil:*
Casado (a)Solteiro (a)Viúvo (a)Divorciado (a)Separado (a)Companheiro (a)
Preciso de ajuda para:*
Tomo remédio para que doenças e há quanto tempo:*
Relacionar o que come, inclusive se come fora de hora e horários e o que come:*
Total de Refeições:*
Há quanto tempo não toma remédio de vermes: *
Quantas vezes vai ao banheiro para o nº 2 ao dia:*
Quantos copos de água bebe no dia: *
Que tipo de água bebe? (Torneira, mineral, filtrada, poço, etc.)*
Que horas dorme:*
Você dorme bem ou tem alguma dificuldade pra dormir?*
Você faz exercício físico, e quantas vezes por semana?*
Tem enxaqueca ou dores no corpo?*
Tem problemas respiratórios, como alergias, rinite, sinusite, etc?*
Se mulher, tem TPM ou problemas menstruais?*
Seu sistema nervoso está abalado?*
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