DADOS SÓCIO-DEMOGRÁFICOS
DATA da Triagem
*
-
Day
-
Month
Year
Date Picker Icon
Quem realizou a triagem?
*
Nome do Profissional
Número do Prontuário
*
Número
Nome da Paciente
*
Encaminhado por
1. CM
2. OBST
Other
Nome médico/CRM
*
Nome completo
Diagnósticos Médicos (encaminhamento)
*
1. Diabetes mellitus (DM)
2. Hipertensão arterial sistêmica (HAS)
3. Síndrome Metabólica (SM)
4. Síndrome do ovário policístico (SOP)
5. Endometriose (END)
6. Incontinência urinária (IU)
7. Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)
8. Artrite Reumatoide (AR)
9. Fibromialgia (FMG)
10. Baixo peso (BP)
11. Obesidade associada (OBE)
12. Gestantes com hipertensão e/ou diabetes
Other
Sexo ao nascimento
*
Feminino
Masculino
Outro
Idade (anos)
*
Data de Nascimento
*
/
dia
/
Mês
Ano
Data
Cor da pele
*
Branca
Preta
Parda
Amarela
Indígena
Religião/Crença
*
Católica
Protestante
Nenhuma
Outra
Limitações
*
1. Motora
2. Auditiva
3. Visual
4. Cuidador
5. Nenhuma
Estado civil
*
Solteira
Casada / União estável
Separada/Divorciada
Viúva
Quantas pessoas moram com você?
*
Quem mora junto
1. Ninguém
2. Parceiro/a
3. Parente
4. Amigo
5. Conhecido
Maior grau de escolaridade
*
Básico (ler e escrever)
Fundamental (1o-4o)
Fundamental (5o-9o)
Médio (1o-3o col)
Técnico
Superior
Pós-Graduação
Qual a renda familiar ATUAL?
*
Até 2 salários mínimos
Até 4 salários mínimos
Mais de 6 salários mínimos
Não quis responder
Não sabe
Ocupação ATUAL
1. Trabalho doméstico não remunerado (do lar)
2. Recebe benefícios governamentais
3. Estudante
4. Empregada assalariada
5. Servidora Pública
6. Profissional autônoma
7. Aposentada
8. Desempregada
Transporte utilizado COM FREQUÊNCIA
1. Carro particular
2. Público (coletivo)
3. Uber
4. Moto
5. Bicicleta
6. Anda à pé
99. Nenhum
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HISTÓRIA GINECOLÓGICA
Vida sexual ativa?
*
SIM, parceiro fixo
SIM, parceiro casual
NÃO
Menstruação
Normal
Variável
Não menstrua mais
Não sabe
Método Anticoncepcional ATUAL
1. Natural (Tabelinha)
2. Camisinha
3. AC Oral
4. AC injetável
5. DIU
6. Laqueadura
99. Nenhum
Último preventivo
MENOS de 1 ano
MAIS de 1 ano
Nunca fez/não lembra
História Obstétrica
*
Não se aplica
Gestações
Partos
Cesáreas
Abortos
Quantidade
1
Gestante ATUAL
SIM
SIM, gemelar
NÃO
Não sabe
Data da ÚLTIMA menstruação (DUM)
Data aproximada
Data prevista para parto (DPP)
Data aproximada
Idade gestacional ATUAL
Semanas e dias
Amamentação ATUAL
SIM
SIM, com dificuldades
NÃO
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HÁBITOS
Ingesta hídrica
*
NÂO
Quantidade
Dia
Semana
Água
2
3
4
Café
5
6
7
Refrigerante
8
9
10
Alimentação/Nutrição
*
NÂO
N Vezes
Dia
Semana
Hortaliças
11
12
13
Frutas
14
15
16
Embutidos
17
18
19
Frituras
20
21
22
Doces
23
24
25
Industrializados
26
27
28
Restrição, intolerância ou alergia alimentar?
SIM
NÃO
Não sabe
Hábito intestinal na última semana (relato da paciente)
1. Normal
2. Constipação frequente
3. Diarreia frequente
4. Com sangue
Hábito urinário (relato da paciente)
1. Normal
2. Ardência frequente
3. Incontinência
4. Infecção recorrente
5. Com sangue
Tabagismo
SIM
NÃO
Parou (MENOS de 1 ano)
Parou (MAIS de 1 ano)
Etilismo
SIM
NÃO
Parou (MENOS de 1 ano)
Parou (MAIS de 1 ano)
Drogas de abuso
SIM
NÃO
Parou (MENOS de 1 ano)
Parou (MAIS de 1 ano)
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AVALIAÇÃO FÍSICA
Mini avaliação cardiorrespiratória
Como você sente quando... (mini avaliação cardíaca)
*
Confortável
Cansada
Dispneia
Taquicardia
Sentada ou deitada
29
30
31
32
Cuidados pessoais (banho, dentes, alimentação)
33
34
35
36
Serviços domésticos (lavar roupa, cozinhar, varrer)
37
38
39
40
Caminhada (100m ou 1 quadra)
41
42
43
44
Subir escadas (10 degraus ou 1 andar)
45
46
47
48
Atividade/Exercício Físico
*
Quanto tempo
Dia
Semana
Sentada ou deitada
49
50
Cuidados pessoais (banho, dentes, alimentação)
51
52
Serviços domésticos (lavar roupa, cozinhar, varrer)
53
54
Caminhada
55
56
Exercícios físicos (academia, ginástica)
57
58
Esportes (futebol, volei, corrida)
59
60
Já fez academia ou praticou esportes com acompanhamento profissional?
SIM
NÃO
Parou a MAIS de 1 ano
Parou a MENOS de 1 ano
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HISTÓRIA MEDICAMENTOSA
Quais os remédios que você usou na ÚLTIMA SEMANA? (relato da paciente)
*
Nome
Dose (mg)
Quantas vezes por dia
Pra que usa?
Desde quando usa?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Tem alergia à algum remédio?
SIM
NÃO
Não sabe dizer
A maioria das pessoas têm dificuldades para tomar remédios, a senhora tem alguma dificuldade com os seus?
*
1. Memória (esquecimento)
2. Modo de usar (engolir, medir volume, aplicar)
3. Embalagem (abrir ou fechar, retirar do blister, ler o nome)
4. Aquisição (custo ou disponibilidade na UBS)
5. Efeitos (colaterais)
6. Não tem dificuldades
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ANÁLISE PSICOLÓGICA
Já fez psicoterapia ou acompanhamento com PSICÓLOGO, alguma vez?
SIM
NÃO
Já fez tratamento com MÉDICO PSIQUIATRA e tomou remédios, alguma vez?
SIM, SEM remédios
SIM, COM remédios
NÃO
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DADOS PARA CONTATO
Tem interesse em participar de Grupos?
SIM
NÃO
TALVEZ
Tem conta no Facebook
*
SIM
NÃO
E-mail
example@example.com
Número de telefone celular ou fixo
*
-
Código de área
Número de Telefone
UBS de referência
*
Agendamento Consulta
Agendamento Grupo (Até 5 pacientes no mesmo horário)
Agendamento
*
Realizado
Não realizado
A TRIAGEM COM A PACIENTE FINALIZA AQUI! SALVE!
As anotações seguintes se referem ao planejamento MULTI, com base nas respostas obtidas nessa triagem e discussão da equipe
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INTERVENÇÕES MULTI = PÓS-TRIAGEM
Planejamento de Intervenções = Educação em Saúde
Prevenção de doenças e agravos
*
1. Higiene (IU, covid-19)
2. Vacinação (gestantes e idosas > 65 anos, covid-19)
3. Prevenção das IST (parceiros casuais)
4. Prevenção ao uso de drogas (hábitos sociais)
5. Prevenção ao câncer de mama e de útero (preventivo = citologia oncótica, mamografia)
6. Encaminhamento para Serviço Social
7. Encaminhamento para outros profissionais ou serviços
99. Nenhuma
Promoção da Saúde
*
1. Orientar sobre ciclo menstrual (menarca, fertilidade, climatério) (MULTI)
2 Orientação gerais sobre cuidados na gestação, pré-natal e semanas de gestação) (MULTI)
3. Orientação gerais sobre cuidados na lactação (MULTI)
4. Orientações gerais sobre importância do prazer, emoções e relações pessoais (PSI)
5. Orientações gerais sobre alimentação saudável (NUT)
6. Orientações gerais sobre atividade física (EDF)
7. Orientações gerais sobre uso correto de medicamentos (FAR)
8. Orientações para planejamento reprodutivo e contracepção (FAR)
99. Nenhuma
Manutenção da Saúde
*
1. Orientação sobre exames periódicos (exames laboratoriais básicos de sangue e urina)
2. Orientações sobre sexualidade e gênero
99. Nenhuma
Recuperação da saúde - Serviços Profissionais Individualizados planejados
*
1. Intervenções para adesão (MULTI)
2. Monitoramento da efetividade e segurança de medicamentos (FAR)
3. Prescrição de dietoterapia e suplementação nutricional (NUT)
4. Triagem psicológica estendida (PSI)
5. Prescrição personalizada de exercícios físicos (EDF)
6. Inclusão na Academia da Mulher (EDF)
99. Nenhum serviço especializado programado
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PARA REGISTRO DE PRONTUÁRIO
Paciente
*
NOVA
ATUAL, em acompanhamento
ANTIGA (SUSPENSA)
Data da 1a consulta
-
dia
-
Mês
Ano
Somente paciente ANTIGA
Número de consultas anteriores
Somente paciente ANTIGA
SALVAR NA PLANILHA
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