• DADOS SÓCIO-DEMOGRÁFICOS

  • DATA da Triagem*
     - -
  • Encaminhado por

  • Diagnósticos Médicos (encaminhamento)*

  • Sexo ao nascimento*
  • Data de Nascimento*
     / /
  • Cor da pele*
  • Religião/Crença*
  • Limitações*
  • Estado civil*
  • Quem mora junto
  • Maior grau de escolaridade*
  • Qual a renda familiar ATUAL?*
  • Ocupação ATUAL
  • Transporte utilizado COM FREQUÊNCIA

  • HISTÓRIA GINECOLÓGICA

  • Vida sexual ativa?*
  • Menstruação
  • Método Anticoncepcional ATUAL
  • Último preventivo
  • Rows
  • Gestante ATUAL
  • Amamentação ATUAL

  • HÁBITOS

  • Rows
  • Rows
  • Restrição, intolerância ou alergia alimentar?
  • Hábito intestinal na última semana (relato da paciente)
  • Hábito urinário (relato da paciente)
  • Tabagismo
  • Etilismo
  • Drogas de abuso

  • AVALIAÇÃO FÍSICA

    Mini avaliação cardiorrespiratória
  • Rows
  • Rows
  • Já fez academia ou praticou esportes com acompanhamento profissional?

  • HISTÓRIA MEDICAMENTOSA

  • Rows
  • Tem alergia à algum remédio?
  • A maioria das pessoas têm dificuldades para tomar remédios, a senhora tem alguma dificuldade com os seus?*

  • ANÁLISE PSICOLÓGICA

  • Já fez psicoterapia ou acompanhamento com PSICÓLOGO, alguma vez?
  • Já fez tratamento com MÉDICO PSIQUIATRA e tomou remédios, alguma vez?

  • DADOS PARA CONTATO

  • Tem interesse em participar de Grupos?
  • Tem conta no Facebook*
  •  -
  • Agendamento Consulta
  • Agendamento Grupo (Até 5 pacientes no mesmo horário)
  • Agendamento*

  • A TRIAGEM COM A PACIENTE FINALIZA AQUI! SALVE!

    As anotações seguintes se referem ao planejamento MULTI, com base nas respostas obtidas nessa triagem e discussão da equipe

  • INTERVENÇÕES MULTI = PÓS-TRIAGEM

    Planejamento de Intervenções = Educação em Saúde
  • Prevenção de doenças e agravos*
  • Promoção da Saúde*
  • Manutenção da Saúde*
  • Recuperação da saúde - Serviços Profissionais Individualizados planejados*

  • PARA REGISTRO DE PRONTUÁRIO

  • Paciente*
  • Data da 1a consulta
     - -
  • Should be Empty: