Spa do Espírito

1
Nome completo* Este campo é obrigatório.
Descreva como no registro de nascimento (Não abreviar)
2
Data Nascimento* Este campo é obrigatório.
Date
Dia
Mês
Ano
3
Tel Celular(Whatsapp)* Este campo é obrigatório.
Código de área
Número de telefone
4
Tel fixo
Código de área
Número de telefone
5
E-mail* Este campo é obrigatório.
6
Endereço* Este campo é obrigatório.
Logradouro, número, complemento
Bairro
Cidade
Estado (UF)
CEP/Código postal
Brasil
Favor selecionar
United States
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
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The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
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Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
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Hong Kong
Hungary
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Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
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Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
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Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Outros
País
7
Cônjuge
Nome completo
8
Data de nascimento
Data
Mês
dia
Ano
9
Filho(s)
Descreva nome(s e data(s) de nascimento(s) caso deseje tratamento familiar
10
Familiar(es)
Descreva os familiares ou agregados que residem com você ou para os quais deseje tratamento familiar.
11
Selecione sua identidade de gênero
O transgênero é o indivíduo que se identifica com um gênero diferente daquele que lhe foi atribuído no nascimento.
O cisgênero consiste no indivíduo que se identifica com o seu "gênero de nascença
não-binário é a classificação que caracteriza a mistura entre masculino e feminino, ou a total indiferença entre ambos
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Qual a sua orientação sexual
Alosexual — Pessoas que sentem atração sexual — considerado normal.
Assexual — Pessoas que não sentem atração sexual.
Heterossexual — Pessoas que sentem atração sexual apenas por pessoas do gênero oposto.
Homossexual — São homossexuais pessoas que sentem atração sexual apenas por pessoas do mesmo gênero.
Bissexual —Pessoas que sentem atração sexual por pessoas do gênero masculino e pessoas do gênero feminino.
Pansexual — Pessoas que sentem atração sexual por outras pessoas, sem distinção de gênero.
Demissexual — Pessoas que só sentem atração sexual quando há um vínculo emocional/psicológico/intelectual com outra pessoa.
Graysexual — Pessoas que raramente sentem atração sexual.
Litossexual — Pessoas que sentem atração sexual sem vontade de serem correspondidas.
Outros
13
Vida sexual
Ativa e prazerosa
Ativa, não prazerosa
Inativa, me faz falta
Inativa, não me faz falta
Outros
14
Descreva sua orientação religiosa, se houver
15
Sua orientação religiosa e conflitante com sua orientação sexual e/ou identidade de gênero?
Constantemente
Esporadicamente
Nunca
16
Há conflitos nas relações sociais ou familiares devido a sua orientação religiosa, sexual ou identidade de gênero?
17
Sintomas* Este campo é obrigatório.
Irritação
Agressividade
Impaciência
Conflitos no lar
Choro sem motivos
Depressão
Dores no corpo
Zumbidos
Calafrios
Falta de concentração
Problema financeiro
Solidão
Dormência
Emagrecimento
Excesso de peso
Insônia
Mágoas
Raiva
Ódio
Vontade de matar
Vontade de sumir
Nervosismo
Desvio de comportamento
Aborto provocado
Aborto espontâneo
Perturbação
Maus pensamentos
Desânimo
Ideias Suicidas
Tentativa de suicídio
Transtornos sexuais
Pesadelos
Vê vultos
Ouve vozes
Doenças físicas
Problemas no relacionamento conjugal
Problemas no relacionamento afetivo
Incorporação violenta ou calma
Alcoolismo
Dependência química de narcóticos
Dependência química de medicamentos
Outros
18
Já recorreu a terapia(s) holísticas* Este campo é obrigatório.
Sim
Não
19
Descreva as terapias
20
Diagnóstico Médico
Descreva , se houver
21
Faz uso de medicamento(s)* Este campo é obrigatório.
Sim
Não
22
Quais medicamentos?
23
Sente dor(es)? Descreva
24
Como gostaria de ser atendido por nos?
Tratamento Presencial no consultório
Tratamento Presencial em sua residência
Tratamento a distância
Ambos
A combinar
25
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