Data do acidente
*
-
Ano
-
Mês
dia
4 digit year, 2 digit month, 2 digit day
Dados
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
:
Hora
00
10
20
30
40
50
Minutos
AM
PM
AM/PM Option
Nome do paciente
*
Nome
Sobrenome
RG ou passaporte
País de origem
Nome do responsável
Nome
Sobrenome
Documento do responsável
Identidade de gênero
*
Feminino
Masculino
Data de nascimento
*
-
Ano
-
Mês
dia
4 digit year, 2 digit month, 2 digit day
Dados
Telefone para contato
*
-
Código de área
Número de Telefone
E-mail
*
example@example.com
Onde aconteceu o acidente?
*
Descreva brevemente o ocorrido
*
Cabe medida corretiva para evitar novas ocorrências da mesma natureza?
*
Sim
Não
Se sim, descreva a medida:
Colaborador responsável pelo atendimento:
*
Quais sintomas o paciente apresentava na hora do atendimento?
*
Quais foram os procedimentos de atendimento?
*
Foi necessário o encaminhamento da vítima para algum hospital ou posto de atendimento?
*
Sim
Não
Qual o meio de transporte utilizado?
SAMU
SIATE
Veículo próprio
Veículo da empresa
Outro
Para onde o paciente foi transferido?
O paciente se recusou de alguma forma a receber o atendimento ou a seguir as sugestões passadas?
*
Sim
Não
Comentários adicionais:
Responsável pelo preenchimento
*
Submit
Should be Empty: