Anamnese
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(descreva seus familiares, caso precise tratar questões de relacionamento familiar)
Cônjuge
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Descreva nome(s e data(s) de nascimento(s) caso deseje tratamento familiar
Familiar(es)
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Sensações e sintomas
Selecione as opções que identifica em seu comportamento, sua saúde, etc.
Sintomas
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Irritação
Agressividade
Impaciência
Conflitos no lar
Choro sem motivos
Depressão
Dores no corpo
Zumbidos
Calafrios
Falta de concentração
Problema financeiro
Solidão
Dormência
Emagrecimento
Excesso de peso
Insônia
Mágoas
Raiva
Ódio
Vontade de matar
Vontade de sumir
Nervosismo
Desvio de comportamento
Aborto provocado
Aborto espontâneo
Perturbação
Maus pensamentos
Desânimo
Ideias Suicidas
Tentativa de suicídio
Transtornos sexuais
Pesadelos
Vê vultos
Ouve vozes
Doenças físicas
Problemas no relacionamento conjugal
Problemas no relacionamento afetivo
Incorporação violenta ou calma
Alcoolismo
Dependência química de narcóticos
Dependência química de medicamentos
Other
Já recorreu a terapia(s) holísticas
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Sexualidade X Religiosidade X Família
Preencha as opções desejadas, caso precise tratar questões ligadas a sua sexualidade
Selecione sua identidade de gênero
O transgênero é o indivíduo que se identifica com um gênero diferente daquele que lhe foi atribuído no nascimento.
O cisgênero consiste no indivíduo que se identifica com o seu "gênero de nascença
não-binário é a classificação que caracteriza a mistura entre masculino e feminino, ou a total indiferença entre ambos
Qual a sua orientação sexual
Alosexual — Pessoas que sentem atração sexual — considerado normal.
Assexual — Pessoas que não sentem atração sexual.
Heterossexual — Pessoas que sentem atração sexual apenas por pessoas do gênero oposto.
Homossexual — São homossexuais pessoas que sentem atração sexual apenas por pessoas do mesmo gênero.
Bissexual —Pessoas que sentem atração sexual por pessoas do gênero masculino e pessoas do gênero feminino.
Pansexual — Pessoas que sentem atração sexual por outras pessoas, sem distinção de gênero.
Demissexual — Pessoas que só sentem atração sexual quando há um vínculo emocional/psicológico/intelectual com outra pessoa.
Graysexual — Pessoas que raramente sentem atração sexual.
Litossexual — Pessoas que sentem atração sexual sem vontade de serem correspondidas.
Other
Vida sexual
Ativa e prazerosa
Ativa, não prazerosa
Inativa, me faz falta
Inativa, não me faz falta
Other
Descreva sua orientação religiosa, se houver
Sua orientação religiosa e conflitante com sua orientação sexual e/ou identidade de gênero?
Constantemente
Esporadicamente
Nunca
Há conflitos nas relações sociais ou familiares devido a sua orientação religiosa, sexual ou identidade de gênero?
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Avaliação Médica
Diagnóstico Médico
Descreva , se houver
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Não
Quais medicamentos?
Sente dor(es)? Descreva
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