RELATÓRIO DE IMPLANTAÇÃO
NOME
*
Nome
Sobrenome
*
RESPONSÁVEL PELO PACIENTE (descrever o grau de parentesco)
*
ENDEREÇO
*
Endereço
Endereço / Número
Cidade
Estado / Cidade
CEP/Código postal
TELEFONE
-
Código de área
Telefone
COMORBIDADES
*
Hipertensão Arterial
Diabetes
Dislipidemia
Hipotireoidismo
Hipertireoidismo
Asma
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (enfisema)
Insuficiência Cardíaca
História de Infarto do Miocárdio
Arritmia
Osteoartrose
Osteoporose
Artrite Reumatóide
Glaucoma
Acidente Vascular Encefálico
Demência de Alzheimer
Doença de Parkinson
Epilepsia
Cirrose hepática
HIV
Câncer de Mama
Câncer de Próstata
Câncer de Intestino
Câncer de Pulmão
Outras neoplasias (descrever abaixo)
Hiperplasia Prostática Benigna
Other
TABAGISMO
*
Selecione
Nunca fumou
Ex-tabagista
Tabagista
ETILISMO
*
Selecione
Sem história de etilismo
Ex-etilista
Etilista
ALERGIAS
*
Dipirona
Paracetamol
Anti-inflamatórios
Penicilina / Amoxacilina
Sulfas
Iodo
Sem relato de alergias
Other
MEDICAÇÕES EM USO:
Exemplo
Medicação:
Dipirona
1
g, 1cp
Posologia
: 6/6h
ANEXAR FOTO DE RECEITA OU PRESCRIÇÃO MÉDICA (clique abaixo para tirar fotos):
HISTÓRIA CLÍNICA
*
(QUEIXAS, INTERCORRÊNCIAS E, EM CASO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS, MOTIVO DA INTERNAÇÃO)
ANTIBIÓTICOS USADOS NA INTERNAÇÃO
*
ELIMINAÇÕES FISIOLÓGICAS
*
*
DIETA
*
Dieta geral - Via Oral
Dieta Pastosa - Via Oral
Dieta Via Enteral
TIPO / VOLUME DIETA ENTERAL
Marca e volume administrado
SUPORTE DE OXIGÊNIO
*
Ar ambiente
Cateter de O2
Máscara de nebulização
Máscara de Venturi
BIPAP/CPAP intermitente
BIPAP/CPAP contínuo
Ventilação mecânica invasiva
Other
Aspiração de vias aéreas
*
Sem necessidade de aspiração
Aspiração de vias aéreas até 5x ao dia
Aspiração de vias aéreas mais de 5x ao dia
Cateter O2 (L/min)
*
Fluxo de O2 (L/Min
DISPOSITIVOS
*
Sem dispositivos
Sonda Nasoenteral
Gastrostomia
Gastrojejunostomia
Colostomia/ Ileostomia
Sonda Vesical de Demora
Sonda Vesical de Alívio
Cistostomia
Acesso Venoso Central
PICC
Por-a-cath
Cateter Tenckhoff
Cateter Shilley
Traqueostomia
Other
TRAQUEOSTOMIA
*
Sem cuff
Com cuff
TIPO
NÚMERO DA TRAQUEOSTOMIA
*
Sem traqueostomia
TQT n° 3,0
TQT n° 3,5
TQT n° 4,0
TQT n° 4,5
TQT n° 5,0
TQT n° 6,0
TQT n° 6,5
TQT n° 7,0
TQT n° 7,5
TQT n° 8,0
TQT n° 8,5
TQT n° 9,0
TQT n° 9,5
TAMANHO
NÚMERO DA SONDA VESICAL
*
GASTROSTOMIA
*
Sem Gastrostomia
12Fr
14Fr
16Fr
18Fr
20Fr
22Fr
24Fr
EQUIPAMENTO DE AUXÍLIO À MARCHA
*
Não deambula (acamado)
Cadeira de rodas
Andador
Bengala
Deambula sem auxílio
Exame Físico
SINAIS VITAIS
*
Altura (cm)
*
Peso (Kg)
*
*
DOR (0- sem dor, 10-dor de forte intensidade)
*
*
AUSCULTA CARDÍACA
*
AUSCULTA PULMONAR
*
EXAME DO ABDOME
*
MEMBROS INFERIORES
*
*
LESÕES DE PELE
*
Sim
Não
*
Sem sinais de infecção
Com sinais de infecção
Sinais de infecção
Tipo de lesão de pele
*
Hematoma
Equimose
Eritema
Dermatite associada a incontinência
Ferida operatória
Lesão por pressão
Other
Anexar foto da lesão de pele
Clique para anexar a foto
Anexar foto das lesões de pele
Cancel
of
PAD sugerido:
*
*
*
*
Avaliação Social:
*
*
*
FUNCIONALIDADE:
FUNCIONALIDADE - ESCALA DE KATZ
*
Rows
Sim
Não
É capaz de tomar banho sozinho ou recebe ajuda para apenas uma parte do corpo?
1
2
É capaz de escolher suas roupas e vestir-se sem ajuda (exceto para amarrar os sapatos)?
3
4
É capaz de ir e usar o banheiro, higienizar-se e vestir-se sem ajuda?
5
6
É capaz de deitar na cama, sentar-se na cadeira e levantar-se sem ajuda de outra pessoa?
7
8
É capaz de controlar completamente urina e fezes?
9
10
É capaz de comer sem ajuda?
11
12
PONTUAÇÃO ESCALA DE KATZ
5 a 6: Independente ; 3 a 4: Dependência parcial ; 0 a 2 Totalmente dependente
NEAD:
NEAD
Estado nutricional
*
Eutrófico
Sobrepeso/Emagrecido
Obeso/desnutrido
Alimentação e medicações
*
Sem auxílio
Assistida
Gastrostomia/Jejunostomia
Via SNE
Escala de Katz
*
Independente (5-6)
Dependências parcial (3-4)
Totalmente dependente (0-2)
Internações no último ano
*
0-1
2-3
>3
Aspiração de Vias aéreas
*
Ausente
Até 5 vezes
Mais de 5 vezes
Lesão de Pele
*
Nenhuma ou lesão única com curativo simples
Múltiplas lesões com curativos simples ou única lesão com curativo complexo
Múltiplas lesões com curativos complexos
Medicações
*
Via enteral / Via oral
Intramuscular ou subcutânea
Intravenosa até 4x/dia ou hipodermóclise
Exercícios ventilatórios
*
Ausente
Intermitente
Uso de Oxigênio
*
Ausente
Intermitente
Contínuo
Nível de consciência
*
Alerta
Confuso/ desorientado
Comatoso
PONTUAÇÃO NEAD
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