AVALIAÇÃO INICIAL
FUNDAÇÃO BRITÂNICA
NOME
*
Nome
Sobrenome
*
ESCOLARIDADE
*
Sem educação formal
Ensino fundamental completo
Ensino fundamental incompleto
Ensino médio completo
Ensino médio incompleto
Ensino superior completo
Ensino superior incompleto
ESTADO CIVIL
*
Solteiro(a)
Casado(a)
Divorciado(a)
Viúvo(a)
FILHOS
*
Sem filhos
01 filho
02 filhos
03 filhos
04 filhos
05 filhos
06 filhos
07 filhos
08 filhos
09 filhos
10 ou mais filhos
MORA SOZINHO(A)?
*
Sim
Não
Mora em ILP (instituição de longa permanência)
ANTECEDENTES PESSOAIS
COMORBIDADES
*
Hipertensão Arterial
Diabetes
Dislipidemia
Hipotireoidismo
Hipertireoidismo
Asma
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (enfisema)
Insuficiência Cardíaca
História de Infarto do Miocárdio
Arritmia
Osteoartrose
Osteoporose
Artrite Reumatóide
Glaucoma
Acidente Vascular Encefálico
Demência de Alzheimer
Doença de Parkinson
Epilepsia
Depressão
Cirrose hepática
HIV
Câncer de Mama
Câncer de Próstata
Câncer de Intestino
Câncer de Pulmão
Outras neoplasias (descrever abaixo)
Hiperplasia Prostática Benigna
Other
HÁBITOS DE VIDA
*
*
VACINAÇÃO
*
Influenza
Anti-pneumocóccica (VPC13)
Anti-pneumocóccica (VPP23)
Dupla adulto (difteriae tétano) – dT
Tríplice viral (sarampo,caxumba e rubéola)
Herpes zóster
Febre amarela
Hepatite B
Other
ALERGIAS
*
Dipirona
Paracetamol
Anti-inflamatórios
Penicilina / Amoxacilina
Sulfas
Iodo
Sem relato de alergias
Other
MEDICAÇÕES EM USO:
Exemplo
Medicação:
Dipirona
1
g, 1cp
Posologia
: 6/6h
HISTÓRIA CLÍNICA
*
ELIMINAÇÕES FISIOLÓGICAS
*
*
EQUIPAMENTO DE AUXÍLIO À MARCHA
*
Não deambula (acamado)
Cadeira de rodas
Andador
Bengala
Deambula sem auxílio
EXAMES COMPLEMENTARES (clique abaixo para tirar fotos e anexar laudos de exames):
FUNCIONALIDADE:
FUNCIONALIDADE - ESCALA DE KATZ
*
Rows
Sim
Não
É capaz de tomar banho sozinho ou recebe ajuda para apenas uma parte do corpo?
1
2
É capaz de escolher suas roupas e vestir-se sem ajuda (exceto para amarrar os sapatos)?
3
4
É capaz de ir e usar o banheiro, higienizar-se e vestir-se sem ajuda?
5
6
É capaz de deitar na cama, sentar-se na cadeira e levantar-se sem ajuda de outra pessoa?
7
8
É capaz de controlar completamente urina e fezes?
9
10
É capaz de comer sem ajuda?
11
12
PONTUAÇÃO ESCALA DE KATZ
5 a 6: Independente ; 3 a 4: Dependência parcial ; 0 a 2 Totalmente dependente
COGNIÇÃO:
10 - point Cognitive Screener (10-CS)
I -
*
Rows
Correto
Incorreto
Em que ano estamos?
13
14
Em que mês estamos?
15
16
Em que dia estamos
17
18
II - AGORA IREI FALAR 3 PALAVRAS. PRESTE ATENÇÃO E AS MEMORIZE. EM ALGUNS MINUTOS IREI SOLICITAR QUE ME DIGA QUAIS AS PALAVRAS QUE FALEI. PALAVRAS: CARRO/ VASO / TIJOLO (Pode-se repetir até 3 vezes, se necessário)
III - DIGA, O MAIS RÁPIDO QUE PUDER, O NOME DE TODOS OS ANIMAIS QUE SE LEMBRAR. EU DAREI 60seg PARA REALIZAR ESSA ATIVIDADE.
*
Rows
Pontos
0 - 5 animais
19
6-8
animais
20
9 - 11
animais
21
12 - 14
animais
22
15 ou mais
animais
23
IV - SOLICITAR QUE REPITA AS PALAVRAS DITAS NO COMEÇO DO TESTE
*
Rows
Lembrou corretamente
Não se lembrou
Caso
24
25
Vaso
26
27
Tijolo
28
29
PONTUAÇÃO
8 ou mais pontos: normal
6-7 pontos: possível comprometimento cognitivo
0-5 pontos: provável comprometimento cognitivo
Ajuste para escolaridade:
Sem educação formal: + 2 pontos
1 a 3 anos: + 1 ponto
EXAME FÍSICO:
SINAIS VITAIS
*
Altura (cm)
*
Peso (Kg)
*
*
DOR (0- sem dor, 10-dor de forte intensidade)
*
*
AUSCULTA CARDÍACA
*
AUSCULTA PULMONAR
*
EXAME DO ABDOME
*
MEMBROS INFERIORES
*
*
LESÕES DE PELE
*
Sim
Não
*
Sem sinais de infecção
Com sinais de infecção
Sinais de infecção
Tipo de lesão de pele
*
Hematoma
Equimose
Eritema
Dermatite associada a incontinência
Ferida operatória
Lesão por pressão
Other
Anexar foto da lesão de pele
Clique para anexar a foto
Anexar foto das lesões de pele
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CONDUTA:
RISCOS IDENTIFICADOS
ORIENTAÇÕES
MUDANÇAS DE PRESCRIÇÃO:
EXAMES SOLICITADOS:
RESULTADOS ESPERADOS:
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